從《全國醫療服務價格項目規范（2010版）（征求意見稿）》看我國藥事服務費的收取

閆峻峰（四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥劑科，成都 610072）

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出:推進醫藥分開，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。2010年2月，《關于公立醫院改革試點的指導意見》中進一步明確:逐步取消藥品加成政策，對公立醫院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。2010年12月，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》中指出:調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。這意味著在基層醫療衛生機構將簡化藥事服務費的收取方式，不進行單獨收費，今后處方藥的藥事服務費將重點體現在二、三級醫療機構中。

2011年初，國家發改委下發《全國醫療服務價格項目規范（2010版）（征求意見稿）》（下簡稱征求意見稿），就調整醫療收費項目征求各省及醫療機構意見，其中包括藥事服務的收取。藥事服務費已從爭論、討論、項目研究、征求意見向準備收取過渡。

本文通過對征求意見稿中擬收取藥事服務費的基本情況進行介紹，結合國際經驗和醫院實際，就擬收取藥事服務費涉及的幾個關鍵問題進行分析，為進一步推進公立醫院改革和落實醫院補償機制提供參考。

1 擬收取藥事服務費的基本情況

國家發改委擬收取費用的藥事服務分為門診藥事服務、急診藥事服務和住院藥事服務，并明確了每種藥事服務的項目內涵、計價單位、人工及所需時間、技術含量系數和風險系數等。

1.1 項目內涵

征求意見稿中門診藥事服務與住院藥事服務的項目內涵完全一樣，通過歸納總結，包括醫院為患者提供與藥品相關服務所產生的大部分成本。

1.1.1 藥品采購成本。組織專家遴選藥品，依據中標藥品，實施藥品招標采購，保證藥品的供應和質量合格所需的成本。

1.1.2 儲運成本。實施藥品的全過程管理，如鑒別真偽等次、入庫驗收、分類和抽檢、質量控制、盤點、保管和養護、效期管理、銷毀等所需的成本。

1.1.3 場地成本。藥品儲存場地（藥庫）房屋所需的成本，根據藥品的分類和性質特點，分別設置低溫庫、陰涼庫、常溫庫，危險藥品、中藥飲片、中成藥品、西藥及“毒、麻、精、放”等藥品分別設庫儲存；門診、急診、各病房藥房所占用的房屋所需的成本，如二級藥品庫、藥品分裝間、藥品調劑所需空間等。

1.1.4 設備成本。如藥品存放柜架，控制溫度與濕度設施，防盜、防火及防鼠蟲設施，藥品分裝機，計算機，打印機，“麻、精”藥品保險柜，冷藏柜，發藥車，藥品調劑信息系統（發藥叫號、藥品信息顯示屏等）等所需的成本。

1.1.5 能源成本。藥品管理全過程所發生的水、電、氣、暖、電話等相關費用。

1.1.6 財務成本。藥品管理全過程所需要的低值易耗品（單劑量藥品袋、藥品口袋、標簽標識、處方簽、賬本等）成本、藥品的正常損耗成本及藥監部門藥品檢驗費等。

1.1.7 人力資源成本。包括藥師、藥士、保潔員、管理人員、送藥工人、財務人員等所需成本。

1.1.8 藥師執業服務的勞務成本。藥師依據《處方管理辦法》等，實施用藥醫囑適應性審核及“四查十對”，正確調配藥品，用藥核對，對患者進行用藥交待及指導安全用藥（標示用法用量、儲存條件、重要注意事項等），為臨床合理用藥提供信息支持咨詢服務，進行用藥安全管理如嚴重不良反應監測、藥物警戒、藥害事件監測，組織實施處方點評和超常預警，所需的成本。

征求意見稿中，急診藥事服務的項目內涵只列舉了“急診室內專業藥師24小時連續服務”和“1.1.8”項的內容。

1.2 計價單位

征求意見稿中，規定門診和急診藥事服務的費用的計價單位是種類，但沒有明確種類的含義；住院藥事服務的費用的計價單位為床日，不足12小時按半日收費。

1.3 人工及所需時間

征求意見稿中，規定門診和急診為患者提供藥事服務1個藥師需耗時3～6分鐘，為住院患者提供藥事服務1個藥師需耗時5～10分鐘。

1.4 技術含量系數和風險系數

征求意見稿對門診、急診和住院藥事服務，制定了技術含量系數和風險系數，2種系數的值都是4。

2 對擬收取藥事服務費涉及的幾個關鍵問題的分析

2.1 藥事服務費的概念

關于藥事服務費的概念一直存在爭議，主要有3種觀點，一種觀點認為藥事服務費是處方費或提供藥品處方服務所收取的費用，處方費體現的是醫師處方權，是醫師根據自身的專業技術知識和臨床經驗為患者提供科學、合理的用藥方案即“處方”而獲取的經濟報酬，是對醫師智力與勞務成果的經濟補償[1]。另一種觀點認為藥事服務費是藥師服務費和藥物管理成本[2]，包含2類，一類是技術性項目，即藥師執業服務的勞務成本（“1.1.8”項）；另一類是藥物管理成本，即藥房運營過程中產生的全部費用。還有一種觀點認為藥事服務費是醫師處方費、藥師服務費和藥事管理成本，主要包括:第一，醫師向患者提供合理、安全的用藥方案的勞動價值；第二，藥師調配藥品的勞動價值；第三，藥品的運輸儲存等物耗成本[3]。從征求意見稿中藥事服務的項目內涵所列的內容，可將我國的藥事服務費的概念概括為:指醫院向患者提供藥品所需要除醫師的處方成本（處方費）外的其他成本，包括藥師執業服務的勞務成本和藥品部門的運營成本。

目前，就部分國家和地區藥事服務費的定義主要歸納有2種，第1種為僅補償藥師專業服務的成本，以澳大利亞、南非、英國和日本為代表；第2種為補償藥師專業服務的成本和藥品部門的運營成本，藥師的專業服務包括調劑、分發、咨詢和監測等，以加拿大、美國和臺灣地區為代表[4]。從中可以看出，我國的藥事服務費的概念與加拿大、美國和臺灣地區相似，沒有被賦予補償醫療服務成本和醫院發展投入的功能，符合《關于公立醫院改革試點的指導意見》相關政策規定，并且與被調查對象認為在我國藥事服務費補償對象應是藥師的勞務（86.0%）和醫院的藥事管理成本（69.9%）相一致[5]。

2.2 藥事服務費的測算方式

征求意見稿對門、急診和住院藥事服務費都是按照項目內涵所列內容進行測算，項目內涵一方面規定了醫院藥事服務必須向患者提供的服務內容，另一方面給出了藥事服務成本測算的依據。

由衛生部政策法規司委托上海市衛生發展研究中心的“我國實行藥事服務費研究”課題中，藥事服務費的測算采用3種方法:以藥品加成為目標值測算、以藥品支出減藥品費為目標值測算和以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算。3種測算方法的計價單位門診是每診次藥品相關所有成本，住院是每床日藥品相關所有成本[6]。其中，以藥品支出減藥品費為目標值測算，用醫院財務中藥品支出（與藥品相關的所有費用，包括采購藥品的費用、藥品部門的工資、福利支出、設備和管理成本等）和藥品費（采購藥品的費用）的差額比較粗略地當作藥品部門運營成本和人員服務成本，即藥品相關的所有成本，上述2項成本分攤到每診次和每床日的費用即為藥事服務費。

征求意見稿的測算方法與以藥品支出減藥品費為目標值的測算方法類似，項目內涵列舉醫院提供與藥品相關服務時所產生的大部分成本，包括藥品采購成本、儲運成本、場地成本、設備成本、能源成本、財務成本、人力資源成本、藥師執業服務的勞務成本、專業藥師24小時連續服務成本等，與目前醫院實際相關成本基本一致。

與國外相比，藥品部門的運營成本的項目大致一致，主要區別是藥師執業服務的項目。如加拿大除常規審方、用藥咨詢外，還提供監測藥物治療、患者用藥記錄保存等服務。美國包括全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育和監測，并根據所提供服務項目分別收取10～50美元不等的費用。日本的藥學服務更為廣泛，根據提供的服務收取不同的費用，如藥師需要參與到醫療團隊中進行藥學監護，收取藥學監護（Pharmaceutical care service，PCS）費；患者重度感染，需要藥師參與感染控制團隊（Infection control team，ICT），其費用包含在基本住院費內；危重患者需要藥師參與營養支持團隊（Nutrition support team，NST），其費用作為基本住院費的附加費進行計算，12點/天[4]。

2.3 藥事服務費的計價單位

征求意見稿規定門、急診藥事服務費的計價單位是種類，住院藥事服務費的計價單位是住院床日。

住院藥事服務費是將涉及藥品的有關成本分攤到每床日的費用，根據2008年衛生部規劃財務司《全國衛生財務年報資料》以藥品支出減藥品費為目標值測算，每床日藥品相關成本22.34元即算為“住院藥事服務費”[6]。但門、急診藥事服務費以種類作為計價單位沒有明確種類的含義。我們認為種類包括患者種類、處方種類、處方所開具的藥品種類等，對門診涉及藥品有關成本按種類分攤沒有查到相關資料。

日本根據藥品種類收取相關費用，如調劑與生活方式有關疾病（如糖尿病或高血壓）的藥物、化療藥物和注射劑的無菌制備收取額外的附加費用；臺灣地區按處方的種類如一般處方、慢性病處方、放射性藥品處方、全靜脈營養注射劑（TPN）處方、化學腫瘤藥品處方等收取不同點數的藥事服務費[4]。

2.4 藥事服務費的征收方式

征求意見稿中藥事服務費的征收方式實際是按組合方式進行收取，即門、急診按種類收取，住院患者按住院床日收取。

我國各省、市、自治區經濟發展極不平衡，藥學專業人員的服務成本和藥品部門的運營成本完全不同，故藥事服務費不應全國統一，應由各省、市、自治區發改委分別確定。

目前，國際上藥事服務費征收方式多樣，有按統一標準征收，如中國臺灣地區主要根據醫療機構類型、門診或住院以及用藥天數、處方劑量和處方種類綜合設定不同的藥事服務費；有多樣化的征收方式，如美國根據各州地域差異、服務時間、臨床服務強度和提供服務所需要的資源來支付藥物治療管理服務的費用，主要采用按服務項目付費的方式[4]。

2.5 藥事服務的耗時與系數

2.5.1 藥事服務的耗時。征求意見稿規定了門、急診和住院部1個藥師提供藥事服務所需的時間，但該時間的含義、在該時間內必須完成的工作內容和依據不明確。

醫院實際狀況是提供藥事服務所需要的時間取決于服務內容和崗位。我們認為按征求意見稿規定的時間，門、急診藥房提供藥品調劑服務的時間太長，按此規定我們無法完成每天的工作量；而征求意見稿中項目內涵所列“為臨床合理用藥提供信息支持咨詢服務，進行用藥安全管理，例如嚴重的不良反應監測、藥物警戒、藥害事件監測，組織實施處方點評和超常預警”等臨床藥學服務工作，所規定的時間又遠遠不夠。還有許多藥事服務是無法用時間來衡量的，如臨床藥師為住院患者提供的治療藥物監測、全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育等。

2.5.2 藥事服務的系數。包括藥事服務技術含量系數和風險系數，門、急診和住院藥事服務均為一個定值，其設定的依據、目的和內涵也沒有明確。

醫院提供藥事服務，其技術含量系數和風險系數應與崗位和提供的服務內容有關。門、急診藥品調配的風險系數應該比其他部門藥品調配風險系數高，而治療藥物監測、全面藥物評估、TPN和危害藥品的配制等工作的技術含量系數應該高于其他工作崗位。

從國外相關資料看，沒有對藥事服務設立技術含量系數和風險系數，許多國家和地區是按照所提供的藥事服務項目進行收費，間接反映技術含量和風險。

3 討論與建議

3.1 急診藥事服務項目內涵中應增加藥品部門的運營成本

征求意見稿中急診藥事服務的項目內涵只列舉了“急診室內專業藥師24小時連續服務”和藥師執業服務的勞務成本，沒有包含藥品部門的運營成本。急診藥房的藥事服務全年無休，24小時運轉，實際成本遠遠高于門診，應在門診藥事服務全部項目內涵的基礎上增加“急診室內專業藥師24小時連續服務”。此外，藥品部門的運營成本排除在外。

3.2 明確門、急診藥事服務費按處方種類作為收費單位收取

將門、急診藥師執業服務的勞務成本和藥品部門的運營成本分攤到每診次，即為門、急診一般處方的藥事服務費，再根據處方的種類，如慢性病處方（如糖尿病或高血壓等）、麻醉（精神）藥品處方、TPN處方、危害藥品處方等支付不同的藥事服務費，充分體現藥師提供不同藥事服務的技術含量和風險。

3.3 臨床藥師提供的部分執業服務項目應按所提供的項目收費

我國臨床藥師制已完成試點，正式在二級以上醫院開始實施，不同級別的醫院要求配備一定數量的臨床藥師，為患者和臨床提供臨床藥學服務，但所開展的項目全部是免費的。

根據衛生部《醫療機構藥事管理規定》要求，醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。既然臨床藥師是治療團隊的一員，所提供的服務應比照醫師和護士相關費用進行收費，如臨床藥師會診費、危害藥品靜脈注射集中調配費、普通藥品靜脈注射集中調配費、藥學監護費等，在按床日收取基本藥事服務費的基礎上，按臨床藥師所提供的藥學服務的項目適當收取一定的費用，充分體現其臨床服務的技術和風險價值。

[1]戈文魯.關于藥事服務費的一種新解讀[J].衛生經濟研究，2010，6:56.

[2]張 進，胡善聯.國內關于藥事服務費的爭議[J].中國衛生政策研究，2011，4（1）:4.

[3]郭文博，張 嵐.模型量化的藥事服務費測算方法初探[J].衛生經濟研究，2010，4:16.

[4]張 丹，何江江，胡善聯.部分國家和地區實施藥事服務費的經驗綜述[J].中國衛生政策研究，2011，4（1）:18.

[5]王力男，張 進，胡善聯.我國藥事服務費的可行性調查[J].中國衛生政策研究，2011，4（1）:15.

[6]張崖冰，張 丹，何江江，等.有關藥事服務費的定義及其測算方法的探討[J].中國衛生政策研究，2011，4（1）:11.