淺談多囊卵巢綜合癥之中醫研究

郭梅珍

(黃河科技學院，鄭州 450006)

多囊卵巢綜合癥(Polycystic Ovary Syndrome;PCOS)是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的神經內分泌、代謝性疾病，其臨床特征包括長期無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊性改變［1，2］。該病多在青春期前后發病，癥狀可持續到絕經后，隨著年齡的增加可出現日益明顯的胰島素抵抗，從而增加代謝性疾病的發生，屬婦科多發病和難治病［3］。

中醫雖沒有“多囊卵巢綜合癥”的病名，但根據其月經失調、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，應屬中醫“閉經”、“癥瘕”、“不孕”、“崩漏”等范疇。本文試圖從中醫角度分析和認識該病。

1 生理狀態

《內經》記載:“女子七歲腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”提出了腎氣、天癸、沖任與“月事”、“有子”的密切關系，也為后世提出腎-天癸-沖任-胞宮軸奠定了理論基礎。

“沖任起于胞宮，隸屬肝腎”、“腎藏精，精生髓，腦為髓海”、“腎藏志，為作強之官，技巧出焉”。腎之氣血陰陽調和，則沖任胞宮能發揮其正常功能，保證正常行經和妊娠分娩。腎氣化生天癸為主導，天癸是元陰的物質，沖任受帶脈的調節和約束，受臟腑氣血的資助，使血海按時滿盈、滿溢于胞宮，化為經血，使月經來潮。腎藏精，精生血，精血同源而互生，是月經的物質基礎，陰精充沛則脈道通利，腎陽蒸騰氣化，溫煦推動精血的周期性運行，促進“生之來謂之精”的發育和排出。

《內經》尚有“肝腎同源”、“乙癸同源”、“脾統血”的記載。肝藏血，主疏泄，疏泄有道則精氣條達，氣機通暢;肝司血海，女子以血為本，肝血充盈，則月經正常。另外腎水涵養肝木，一疏一藏、藏泄有度，方能沖任通盛，血海定時溢瀉，月經如期來潮。脾為后天之本，氣血生化之源，生化有源方能保證血海充盈。另外，脾臟統攝血脈，保證血行脈內，不溢于脈外。

2 病因病機

目前對PCOS的病因病機認識較為多樣，臨床分型方法亦不統一，但多從肝、脾、腎入手。如徐宏生等［4］將PCOS分為腎氣虛弱型、肝火郁結型、痰濕阻滯型。本文參照1994年國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》分型方法，分為腎虛夾瘀型、痰濕型和肝經郁熱型。

2.1 腎虛夾瘀型

中醫認為，月經失調及子嗣之病多與腎臟有關［5］。腎精充盈是卵子和月經正常的前提，腎陰為卵子的成熟提供物質基礎，腎陽為卵子的排出提供動力。

《傅青主女科》指出:“經本于腎”，“經水出諸腎”，明確了腎與婦女月經的密切關系。先天腎氣不足或后天腎氣受損是多種婦科疾病發生發展的根本原因。韓玉芬等［6］認為，腎陽不足、胞宮虛寒則不能攝精成孕;腎陽不足，天癸不至，沖任氣血虧損，胞宮無血可下，則表現為閉經、月經后期、月經稀發，伴發經行腹痛。腎陽不足的全身表現還可以有畏寒、腰膝酸軟、頭暈耳鳴;腎陽不能溫煦脾陽，脾臟統攝無權，則血不循脈絡而行引起崩漏。

另外，腎虛還是引起其他病理反應的基礎。腎陽不足無力推動氣血運行，“陽虛生內寒”、“寒則凝”，瘀血內生，形成腎虛血瘀證型，表現為經色紫暗、有血塊，舌質暗有瘀點、脈澀等。

2.2 痰濕型

痰濕證型的形成也與腎虛密切相關［3］，腎虛天癸遲至，腎陽不足以溫煦脾陽，脾陽運化不足則痰濕內生，阻塞沖任，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常，故表現為月經過少、閉經或月經后期、不孕、白帶多而黏膩。腎虛不能蒸騰下焦津液，水濕積聚成痰核，造成肥胖、卵巢增大等表現。同時中醫認為，胰島素抵抗等多系統內分泌障礙也是腎虛痰濕作用的結果。而清陽不升，故而神疲嗜睡、胸悶。

《景岳全書·痰飲》指出:“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎。”《醫宗必讀》有云:“脾為生痰之源”，故腎為生痰之本，脾為生痰之源，腎主水，脾主濕，腎虛水液輸布及排泄功能異常，脾虛水濕不運，水聚成痰，痰阻氣機，氣機阻滯而痰濕證型成。

元·朱丹溪云:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經血不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”《傅青主女科》認為:“肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”指出了肥盛婦人不良的飲食習慣亦是痰濕的形成因素，也指出了肥盛不能成胎的原因是“軀脂滿溢，閉塞子宮”和“內肉必滿，遮隔子宮”。

2.3 肝經郁熱型

肝主疏泄而藏血，肝疏泄功能失調，則氣血之運行、情志之調達均受到較大的影響。氣血運行不暢，則表現為閉經或月經后期或崩漏。肝氣郁結，情志失調則精神抑郁，水不涵木則伴有煩躁易怒、乳房作脹。肝氣郁結日久，肝木克土則面生痤瘡。肝氣郁結，血行不暢，肝木克土則痰濕、血瘀形成。與腎虛共同組成PCOS的主要病理機制。

目前尚無關于PCOS患者毛發濃密的病因病機解釋。現代醫學認為，內分泌系統的紊亂引起高雄激素血癥。近代中醫臨床研究表明，肝經郁火證與之相關，肝經郁火證非肥胖患者中均以高雄激素血癥、高黃體生成素癥為主要表現，其具體病機尚不清楚。

3 治療

3.1 辨證論治

多囊卵巢綜合癥的治療主要目的是逆轉生殖內分泌紊亂狀態，調節月經，輔助受孕。中醫治療多囊卵巢綜合癥療效肯定。多項研究均證實［8，9］，在基礎治療的基礎上合并中醫治療或中西醫結合治療PCOS，可顯著改善臨床癥狀，提高妊娠率(P＜0.05)。

3.1.1 腎虛夾瘀型 腎虛血瘀是多囊卵巢綜合癥的重要病機［10］，對于腎虛血瘀證型，以補腎填精、調補沖任、活血化瘀為法，可選用右歸丸和膈下逐淤湯加減。動物實驗證實，補腎配合活血化瘀中藥可提高刺激排卵的功效［11］。若排卵期配合針刺，增其填補腎精，調沖任氣血，滋養胞宮之功，以達調整機體陰陽氣血平衡，使腎-天癸-沖任軸功能正常運行，恢復正常的排卵功能，與中藥促排卵有協調作用。

3.1.2 痰濕型 痰濕證型為標，其根本在于腎陽、脾陽虧虛，治宜燥濕化痰、理氣行滯，適當佐以溫陽之藥，選用蒼附導痰丸和佛手散加減。藥用蒼術、白術、法半夏、厚樸、香附、郁金、茯苓、膽南星、石菖蒲、山楂、白花蛇舌草等。方中蒼術、法夏、廣陳皮、石菖蒲燥濕化痰，白術、郁金、香附疏肝理氣。

氣、痰、瘀三者可互為因果，形成復雜的臨床證型，以致出現月經失調、閉經、不孕等臨床表現。氣滯為主者加大行氣導滯之力，夾瘀者可加用桃仁、紅花、當歸、川芎等藥，陽虛甚者可加用菟絲子、淫羊藿、補骨脂等溫補命門之火，腎陰不足者可用旱蓮草、女貞子等補腎益精。

3.1.3 肝經郁熱型 肝郁化火也是PCOS患者的重要證型［7］，主要表現為高雄激素血癥、高黃體生成素癥。治療上宜疏肝解郁、清熱瀉火，以丹梔逍遙散和龍膽瀉肝湯加減，可以通過改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能而調整高雄激素血癥，改善機體外周組織對胰島素的敏感性，降低患者LH水平，改善卵巢排卵功能障礙，調整月經周期，使部分不孕患者受孕。

3.2 中醫周期療法

中醫人工周期療法是近年來提出的以女性生理周期為基礎、順應腎的陰陽消長變化、調整經期以治療婦科疾病的一種特色療法。眾所周知，月經周期可劃分為行經期、經后期、經間排卵期、經前期(排卵后)等4期，對應于中醫月經期、后期、真機期和經前期。

夏桂成［12］教授提出，月經周期的運動類似于圓周運動:行經期重陽必陰，舊血泄去，新血隨生，是氣血活動最顯著的時期，標志著本次月經的結束，新的周期的開始，整體趨勢向下，治宜因勢利導、順水推舟，以活血調經為主，以利經血排出。經后期血海相對空虛，沖任暫時不足，治療應補腎填精、滋陰養血，補充卵泡發育所需的營養，促進卵泡發育。經間期又稱排卵期，為重陰轉陽期，應在補腎陽的同時加用益氣活血藥，促進卵泡發育并促使其外排。經前期陽長陰消，應在補腎基礎上活血化瘀、引血下行，促使內膜脫落，月經正常來潮，促進黃體功能。夏教授臨床上常用加減促排卵湯:當歸、赤芍、白芍、川芍、五靈脂、紅花、澤蘭、續斷等。根據辨證論治，陽虛者加雞血藤、菟絲子，陰虛者加熟地黃、枸杞子，脾虛便溏者加入木香、茯苓，肝郁乳脹者加入綠萼梅、柴胡、郁金等。

林至君［13］以“補腎-活血化瘀-補腎-活血調經”為中藥人工周期的方法公式。經行后以補腎氣、養沖任為主，促進卵泡發育。排卵前期或排卵期以活血化瘀促進優勢卵泡分泌。排卵后期以調養肝腎，使黃體功能健全，分泌黃體素。月經前期以活血調經為主，以促進子宮內膜脫落形成月經。

梅彬［14］亦分4個階段用藥，月經周期或撤退出血第5～10天以滋陰補腎為主，稍佐溫陽藥;月經第12～16天以活血化瘀為主;月經第17～24天溫補脾腎，用補中益氣湯合六味地黃湯化裁;月經第25～30天月經來潮，用桃紅四物湯加減。

4 結論

多囊卵巢綜合癥是婦科多發病和難治病。生理狀態下，肝脾腎三臟各司其職，保證月事以時下而有子。腎陽虧虛，無以溫煦，推動無力則瘀血內生;脾陽不足以運化則痰濕內生，阻遏氣機;水不涵木，肝失調達，郁結生熱，共同構成 PCOS的主要病因病機。其中腎虛為根本，脾虛肝郁為繼發，而痰濕瘀血則是標實。

在病因病機認識的基礎上，結合西醫臨床認識，采用中西醫結合的治療方式，辨證論治，可顯著改善多囊卵巢綜合癥的臨床癥狀，提高妊娠率。尤其是近年來的中醫周期療法，對于調整多囊卵巢綜合癥的月經失調及不孕，起到了重要的指導作用。

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