針藥同效相須關系臨證驗案

韓 彬

(中國中醫科學院針灸醫院，北京 100700)

針灸與中藥的作用性質和作用環節存在較大差異，但其最終的臨床效果卻可能完全相同或高度相似。例如，艾灸百會穴可以起到益氣升提的作用，而補中益氣湯也被認為具有相似的臨床功效。雖然現在還不完全了解二者在實現這一療效過程中的機制，但其機制不同卻是顯而易見的。在臨床實踐中，有時需要利用針灸和中藥功效相同而其內在機制有所差異的現象，同時運用針灸和中藥療法以達到相同的治療目的，此時針灸和中藥的關系可稱為同效相須關系［1］。針藥同效相須的治療，一般多用于以下情況:一是單獨針灸或中藥治療其功效有所不及，須同時使用針藥并用的方式，利用二者功效相似或者相同來加強功效達到治療目的;二是通過簡單的增加藥物劑量或增加針灸的刺激量已經不能獲得相應療效的場合。筆者在臨床實踐中，以上述治療思想為指導治療多種病例，獲得較好效果，以下列舉4個病例加以闡述。

1 針藥并用溫補脾腎治療泄瀉

案1:埃瑞克，男，46歲，2011年5月19日初診。主訴慢性腹瀉、反復發作膿血便25年。患者自25年前開始出現腹瀉、腹痛，漸致下痢膿血、畏寒、手足不溫，在法國醫院診斷為潰瘍性結腸炎。西藥治療效果不顯，病情漸進性加重。嚴重時每日排便20次以上，便中可見大量黏液膿血。5年前患者到中國上海、北京等地工作學習，用中醫中藥治療頑疾。諸醫皆診斷為脾腎陽虛，應用的方劑為多為四神丸、參苓白術散、金匱腎氣丸類。服藥略有療效，便次有所減少，繼續服用則療效減弱。刻下癥:腹瀉每日10次以上，便中夾有黏液膿血，臍周臍下冷痛，腹部喜溫喜按，畏寒，多著衣被，手足不溫，腰膝冷痛，陽痿，陰部濕冷。舌淡胖、脈沉細弱，診斷為泄瀉(潰瘍性結腸炎)，辨證屬脾腎陽虛證。治療以四神丸合參苓白術散加減以溫補脾腎:制附子9g，補骨脂10g，吳茱萸 5g，肉豆蔻 5g，五味子 5g，生曬參 5g，茯苓12g，白術 10g，芡實 10g，山藥 20g，蓮子 10g，木香5g，砂仁5g，珍珠粉0.9g(沖服)，5劑水煎服，每日1劑。二診:服上劑后便次減少至每日7～8次，腹痛腹冷癥狀減輕，微覺口干咽痛，口渴欲飲。考慮為溫補之藥助陽，效不更方，原方附子加至12g，再入5劑。三診:服后便次減至每日3～5次，但口干咽痛癥狀加重，煩躁，舌紅。附子減至5g，吳茱萸減至3g，再入5劑。同時加入針灸治療，艾條溫和灸法灸神闕穴，溫針灸腎俞(雙)、關元、天樞(雙)、命門、足三里(雙)，每周3次，10次為1個療程。四診:按上述治療方案治療1個月后，便次減至每日1～2次，膿血便消失，且口干咽燥、舌紅心煩等癥未見。停止湯藥、針灸治療，囑其繼續每日分3次服用珍珠粉0.9g(沖服)及參苓白術丸1個月鞏固療效。1年后隨訪諸癥平穩，體力恢復，體重增加5kg。

按:張介賓謂:“泄瀉之本，無不由脾胃。”又云:“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，則令人洞泄不止也”［2］，提示腹瀉的發生與脾腎密切相關。本例患者本于脾腎陽虛、統攝失職、通調失暢而致，治宜溫補脾腎，助陽益氣。考本例患者的病史，前醫辨證無誤，論治亦合于法度，其不效或不能持久有效者，皆在于方中溫補之藥的運用不得法。用量小藥味少則力有不逮，用量大藥味繁復則助陽生火而耗傷陰津。而針灸作為一種傳統的外治法治療脾虛泄瀉療效確切，如針灸天樞穴提高腸道局部免疫，可以有效保護腸道黏膜的完整性，對治療脾虛導致的泄瀉具有重要意義［3］。但臨床觀察亦表明，針灸治療的即時療效好而其療效難以持續。本例以灸神闕穴、命門、腎俞等以助腎陽，針灸關元、天樞、足三里等穴既溫補脾陽又健運脾胃之氣。藥物得針灸之功則氣味可以彰顯，針灸得藥物之力則效能可以流轉。因針灸的應用減少了藥物的用量，而又因藥物的存在延長了針灸的作用，針藥并用，功效合一，二者相得益彰。

2 針藥并用滋陰清熱治療滑胎及月經后期

案2:張某，女，35歲，2011年 3月 1日初診。主訴滑胎2年、流產后月經后期6個月。月經初潮11歲，月經周期 28d～30d，經期 3d～5d，經量適中有血塊，末次月經2011年2月初。結婚4年，2次孕8～9周時自然流產，2010年8月孕9周時第3次流產，流產后月經周期45d～50d，帶經期 2d～3d。在北京某醫院檢查診斷為黃體功能不全。本次因習慣性流產、月經后期而來就診。刻下癥:月經后期、量少，色鮮紅，潮熱盜汗，手足心熱，口渴喜冷飲，心煩，失眠多夢，顴紅消瘦，時有胃痛，嘈雜反酸，小便黃赤，大便秘結。脈細澀、舌紅少津苔少，診斷為滑胎(習慣性流產)、月經后期，辨證屬腎陰不足。因病人久服中藥不效，加之脾胃素弱，所以拒絕服用中藥而選擇針灸治療。針刺以滋腎養陰、和血清熱為主。穴位處方:太溪(雙)、志室(雙)、復溜(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、次髎(雙)，針用瀉法，留針20min，每周3次，10次為1個療程。二診:針刺6次后患者自覺癥狀好轉，月經應時而至，經量尚少。繼續針刺治療方案如前。三診:針刺10次后多癥狀好轉，胃痛反酸等癥狀消失，惟覺五心煩熱癥狀減而未愈，偶發盜汗。針刺治療方案同前，同時配合中藥湯以加強療效，方以清骨滋腎湯［2］加減劑:地骨皮 20g，牡丹皮 10g，麥冬 10g，玄參 15g，沙參15g，炒白術 15g，炙五味子 6g，石斛 10g，青蒿 6g，鱉甲15g，5劑，每日1劑，水煎服。四診:共計服藥10劑，針刺20次后諸癥消失，月經按時而來，周期正常，建議停止治療待孕。在針藥并用調理之后，患者于2011年6月末停經，經化驗證實受孕。2011年11月電話隨訪，患者孕期5個月，孕檢胎兒發育正常。

按:中醫認為本病多與稟賦不足、體質虛弱或勞傷太過，或飲食失養、情志所傷有關。腎為先天之本，主藏精、主生殖，直接為胎孕提供物質基礎，同時腎主系胞，與任脈交會于“關元”，與沖脈下行者相并而行，超過沖任二脈與胞宮間接相連。由于屢次墮胎傷腎更甚，腎陰不足使經血虧少、沖任血虛、胞脈失養而致滑胎。正如《傅青主女科》所言:“婦人有骨蒸夜熱，遍體火焦，口干舌燥，咳嗽吐沬，難于生子者，人以為陰虛火動也，誰知是骨髓內熱乎，夫寒陰之地，固不生物，而干旱之田，豈能長養?［4］”本例患者因久服中藥不效，故只能先給予針刺，選太溪、志室、復溜、三陰交、血海等滋補陰血、清瀉虛熱的穴位治療。癥狀減輕說明針刺穴位處方方證契合，疾病未愈說明針刺效力有所不及。清骨滋腎湯原方［4］地骨皮用至30g以上方可，同時按照原方說明，需“連服三十劑而骨熱解，再服六十劑自受孕”。本例針刺合用清骨滋腎湯加減方，針刺及藥物滋陰瀉火之力相合，功效相得益彰，減少了藥物用量的同時，縮短了總的服藥時間，說明針灸和中藥在功效相同或相近時，其臨床療效可以呈現疊加的趨勢。

3 針藥并用調和陰陽，鎮靜安神治療驚悸

案3:周某，女，71歲，2011年11月14日初診。主訴心悸、易驚3個月。現病史:患者平素體虛，思慮重重，善驚易恐，心膽虛怯。自親人去世后，思慮過重，每每難以入眠。漸至心悸不安，易驚恐，每遇突發聲音或意外事件則心率加快，甚至突然暈厥、癱倒在地。恐懼黑暗，睡眠時亦不能關燈。在其他醫院診斷為心臟神經官能癥、焦慮癥等。服用中西藥無效，轉來本院以期以針灸治療。刻下癥:驚恐不安，受驚則全身顫動，甚則癱倒汗出、反應略顯遲鈍，緊張面容，時時頭痛，神疲體倦、頭暈，心悸失眠健忘，腰膝酸軟。脈沉細弱無結代、舌淡苔白膩，診斷為驚悸(陰陽失和、心腎不交)，治宜調和陰陽、鎮靜安神。針刺穴位處方:勞宮、神門、太溪、涌泉、關元、命門、百會、水溝，針用平補平瀉法，每周2或3次，10次為1個療程。二診:針刺治療10次后，驚悸、失眠等有所好轉，但仍感虛弱膽怯，每每驚恐。考慮只用針刺治療其效力不足，故配合中藥治療，處以桂枝加龍骨牡蠣湯加減:生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，桂枝 12g，白芍15g，炙甘草 10g，大棗6g，遠志 10g，石菖蒲 12g，郁金 10g，合歡皮 10g，5劑，每日1劑，囑另加生姜5g水煎服。三診:上述針灸治療20次服藥15劑后，恰逢春節煙花爆竹之聲徹夜不停，雖時時驚悸，不勝其擾，但癥狀已經可控，受驚嚇后已不至于癱軟暈倒。效不更方，按照上述治療方案繼續。四診:元宵節后來診，自訴癥狀消失，睡眠好轉。雖節日煙花爆竹之聲未停，但身心未受任何影響，惟仍感心悸乏力。囑服人參歸脾丸善后。

按:驚悸病名源自《內經》，系統論述驚悸病辨證施治，出自《金匱要略》:“驚悸、吐衄下血胸滿瘀血病脈證治。”《醫學正傳》曰:“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也;驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。［5］”后世總結驚悸病因病機，認為本病為本虛標實，其本為陰陽虧損、氣血不足，標為氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。本例患者平素思慮驚恐，日久導致心腎陰陽失調，神不守舍，則驚恐不安之狀更甚;陽不入陰則失眠，腎不足則腰膝酸軟。腦為髓之海，髓腦不充而健忘，舌淡苔薄白、脈細弱乃氣血不足之象。《素問·生氣通天論》指出:“陰平陽秘，精神乃治。”故用勞宮、神門、太溪、涌泉交通心腎，命門、關元調理任督以安陰陽，百會、水溝以鎮靜安神。針雖有效，但終因患病日久、積重難返，故配合桂枝加龍骨牡蠣湯加減以調和陰陽、潛鎮攝納、交通心腎。桂枝加龍骨牡蠣湯系桂枝湯原方加龍骨牡蠣組成，方中桂枝配白芍，桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，二藥相合有陰陽合化之用，故該類方劑或治表或治里，治療機理均為調和營衛、燮理陰陽。本方用龍、牡也是取其重鎮攝納之功，以冀取得潛陽入陰之效，可收攝浮陽，主精神不寧，正氣浮越。本例以針藥并用治療，針藥并用，功效合一，二者相得益彰，收到較好療效。

4 針藥并用益氣養陰安神治療內傷發熱

案4:艾杰尼，男，35歲，2011年3月2日初診。主訴低熱、精神不振3年。現病史:病人平素性格內向，精神抑郁、精神疲憊，但工作勞累，壓力較大。近1年來下午體溫升高至37.1℃ ～37.5℃。工作能力下降，時時失眠，常述乏力，動則尤甚。患者于1年前在莫斯科某醫院診斷為功能性發熱、神經衰弱、植物神經功能紊亂等癥。服用西藥(藥名及品類不詳)治療，療效不顯，故專程來中國求醫。刻下癥:精神抑郁，常述乏力，精神疲憊，無故憂傷，情緒不寧，納食尚可，心悸健忘，失眠多夢，每夜醒三四次，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，小便色黃，大便干結。舌色絳紅，晨起有極少量薄白苔，下午則完全光紅無苔，脈弦細有力，診斷為內傷發熱(氣陰兩虛證)。治療擬針藥并用。以中藥湯滋陰清熱、益氣安神，方用青蒿鱉甲湯加減:青蒿6g，炙鱉甲15g，生地黃30g，知母 10g，牡丹皮 10g，枸杞子 15g，麥冬 10g，天冬10g，女貞子12g，旱蓮草12g，丹參30g，西洋參 3g另煎兌服，10劑水煎服。針刺以滋補腎陰、清心安神。針灸處方:百會、太溪(雙)、神門(雙)、涌泉(雙)、勞宮(雙)、關元、氣海、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、脾俞(雙)，針用補法，留針30min。每周3次，10次為1個療程。二診至四診:上述治療后體力漸復，精神好轉，無倦怠乏力，雖在京旅游活動較多但仍感體力尚可。睡眠好轉偶爾醒來，尤其是舌紅絳減輕、舌苔漸復。以此為基本方加減服用30劑，針灸治療1個月。五診:諸癥消失，睡眠正常。判定為臨床治愈。囑帶藥回國，待其舌色紅絳時煎服三五劑以鞏固療效。2011年7月病人來京度假旅游時來院探訪，得知其諸癥未發，精力充沛，睡眠時間及質量均好，體力與常人無異。綜合考量可判斷為臨床治愈。

按:本例患者乃系勞心過度、耗傷腎陰、日久虛火上炎、傷津耗氣、營血亦為火熱之邪灼傷所致。故病人表現為陰虛火旺之證，同時又有氣虛。故取青蒿鱉甲湯滋腎養陰，清解內熱，陰液足則熱可伏;更加用補氣養陰生津，丹參以除煩安神，全方以青蒿鱉甲湯滋陰清熱為本，滋陰透表并進，亦即標本兼顧之法。而針灸之法，以太溪涌泉補腎陰清熱，神門補心陰心氣，勞宮清心安神，百會鎮靜。合以關元氣海脾俞三里等穴補氣。針藥法度一致，作用方向相同，其功效合二為一。

小結:針灸和中藥的臨床運用是建立在辨證論治的理論基礎之上的，辨證論治也是針藥并用的理論核心。在臨床實踐中，針灸和中藥的運用有各種不同的配合形式，如針藥異效互補［6］，但其中最常見的形式就是利用針灸和中藥功效上的一致性，即針藥的同效相須關系，對同一個證候、同一種疾病或同一個癥狀進行治療。而在這些實踐中，觀察研究針灸或中藥在針藥并用中的地位及其特點則成為臨床研究的重要任務之一，同時有助于回答針藥并用的治療能否產生較單獨的中藥治療或針灸治療更好的療效這一涉及針藥并用地位的關鍵問題。在針藥并用的過程中，利用二者的協同關系，在保證臨床療效的基礎上，通過針灸的使用，減少藥物用量，縮短用藥時間，進而減少藥物的在整個療程中的總用量。臨床對于特定患者及疾病狀態，可以考慮選擇適當的方式針藥并用，以獲得最佳治療效果。

［1］韓彬.論中醫針藥并用過程中針灸和中藥的關系［J］.中醫雜志，2012，53(15):1273-1276.

［2］明·張介賓.景岳全書［M］.北京:人民衛生出版社，2007:539.

［3］逄紫千，王富春，嚴興科.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實驗研究［J］.江蘇中醫藥，2005，26(4):27-28.

［4］清·傅山.傅青主女科［M］.北京:人民衛生出版社，2006:38-39.

［5］明·虞摶.醫學正傳.［M］北京:人民衛生出版社，1981:274.

［6］韓彬.針藥異效互補關系臨證應用體會［J］.中醫雜志，2012，53(17):1507-1509.