基本藥物配置配送環節影響因素分析及對策Δ

焦婷婷，馮澤永（重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶400016）

國家基本藥物制度是深化醫藥衛生體制改革五項重點工作之一，包括藥品生產、流通、使用、價格管理、報銷等內容，而基本藥物的配置與配送涉及其生產、流通與使用環節，在基本藥物制度的實施過程中發揮著舉足輕重的作用。但目前基本藥物配置配送環節存在很多問題，如配置不足、配送效率低及配送能力弱等，直接影響著基本藥物制度的良好運行，成為“醫改”中需重點解決的問題。本文通過分析影響基本藥物配置與配送環節的主要因素，針對所存在的問題提出相關建議，以供參考。

1 基本藥物配置與配送的意義

1.1 有利于提高基本藥物的可獲得性

基本藥物的配置與配送涉及其生產、流通與使用環節，對基本藥物制度的實施影響較大，影響著基本藥物的可獲得性。一方面，基本藥物配置不足會使基層醫療衛生機構沒有足夠的藥物可用。例如，周余等[1]對湖北省首批基本藥物制度試點地區（37個區縣）基層醫療衛生機構307種基本藥物配備情況的調查發現：配備品種最少的僅為169種，配備率僅為55.05%，配備品種最多的為302種，也未能達到全部配備，配備品種中位數為273種，配備率僅為88.93%。另一方面，由于基層醫療衛生機構沒有配備一定比例的非基本藥物，進一步縮小了用藥范圍，不能滿足群眾的用藥需求，影響了基層醫療衛生機構功能的發揮和“雙診制”的建立，群眾不選擇基層醫療衛生機構就醫，也會降低基本藥物的可獲得性。因此，保證基本藥物配置與配送的良好運行有利于提高基本藥物的可獲得性，改善人群的健康水平，使更多的人能夠獲得廉價而有效的藥物。

1.2 有利于降低衛生費用，緩解群眾“看病貴”問題

據世界衛生組織統計，在經濟轉型國家，藥品費用占衛生開支的15%～30%，在發展中國家，相應比例是25%～66%。我國藥品費用占衛生開支的比例很高，2003年已達到52%。為解決這一問題，國際成功的經驗之一就是推行基本藥物制度。基本藥物配置與配送環節的良好運行有利于提高基本藥物的可獲得性。一般而言，基本藥物的可獲得性是通過消費者獲得基本藥物的水平與狀況來衡量的。藥品配送企業配送基本藥物及時足量、社區衛生服務機構配置基本藥物比例高會在很大程度上滿足群眾的基本藥物的需求，從而降低藥品費用，緩解“看病貴”問題。

1.3 有利于規范藥品流通環節，形成配送企業自由競爭格局

《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》規定：政府辦醫療衛生機構使用的基本藥物由省級人民政府指定機構按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定，以省為單位實行網上集中采購、統一配送。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。在配送環節，可以考慮由中標的生產企業自己負責招標配送企業，并將配送費包含在藥品招標價格中，鼓勵生產企業選擇最佳的配送企業，并積極引入競爭機制，限制獨家配送，以提高配送質量[2]。同時，配送企業為了追求利益最大化，會積極進行招標行為，努力改進自身狀況，提高配送能力，有助于促進競爭格局的形成。

1.4 有利于規范醫師用藥行為，改變“以藥養醫”機制

沒有了藥品利潤刺激，基本藥物收支兩條線管理等措施切斷了藥品使用與醫師收入之間的利益關系，“濫用抗生素”、“大處方”現象會有所減少，醫師基本能夠做到因病施治，從而保障用藥安全。基本藥物制度對于醫師處方有很大的指導作用，處方首選目錄內藥品，能有效阻止醫藥“勾結”的現象。沒有了藥品提成，基層醫療衛生機構不能再靠銷售藥品“創收”，多開藥也不會增加收入，從而有效遏制“大處方”等不良現象，從根本上轉變了以藥養醫的機制，很大程度上減輕了過度醫療的現象[3]。

2 影響國家基本藥物制度實施的配置與配送環節的主要因素

2.1 配送不足及其影響因素

2.1.1 配送利益低，商業公司動力不足 基本藥物配送利潤相對低，企業不愿配送。一項研究調查了試點地區基層醫療衛生機構供應不足的藥品，其中由于企業不愿意生產而供應不足的藥品有50種，因配送企業不愿配送而供應不足的藥品有68種。基本藥物中的大部分藥品相對于其他同類藥品來說價格比較低，因此在基本藥物制度實施的各環節，商業公司獲得的利潤都偏低。一些價格較低的基本藥物在配送過程中缺少價格優勢。目前，國內符合社會大眾心理價位的基本藥物單位價格大體在30元以下，更多的是單位價格在10元或5元以下，不少常用藥甚至在1元以下。商業公司從中可獲得的利潤非常低，導致商業公司的動力不足，基本藥物配送的落實和執行力度都大打折扣[4]。

2.1.2 配送企業能力低，無法保障基本藥物的需求和質量 基本藥物配送企業的評價標準不明確，對投標的配送企業只有“應當依法取得相應資質”的要求，沒有具體的評價標準，這使各地在制定實施基本藥物配送細節時無章可循。在28個已實施基本藥物招標的省、市中，有13個省、市沒有配送商數量的限定，其他15個省、市所確定的配送商數量也是千差萬別，配送商招標混亂，“權力尋租”、地方保護主義嚴重，不能保障供應。由于基本藥物各個藥廠基本都能生產，以省為單位進行招標，地方保護主義的興起似難避免。地方經濟因素參與進來后，無法保證各省擇優選擇，各個省招標自己省內的企業，這對于提供給基層醫療衛生機構的藥品價格以及藥品質量都會帶來一定的不利影響[2]；加之對配送企業現代物流能力的忽略，將使“新醫改”和基本藥物制度的正確引導發生偏離，延滯流通領域的產業升級和優化。

2.2 生產不足及其影響因素

基本藥物制度實施后，進入基本藥物目錄的藥品價格有所下降。理論上有25%的降幅，包括10%的預期降價和取消藥品15%的加成價格，生產企業會受到很大的影響，其利潤空間會有很大的壓縮，生產積極性也會大大降低。有的企業雖然獲得生產許可，但只是少量生產或不生產，其結果是價格低廉的基本藥物悄然消失。青海省現有藥品生產企業30家，其藥品注冊品種納入國家基本藥物目錄的品種有72種，僅占其注冊藥品品種總數的4.67%。據不完全統計，青海省2009年藥品生產企業基本藥物銷售額為0.65億元，占全省藥品銷售市場總份額的4.20%[5]。這從一個側面反映了基本藥物的生產嚴重不足。還有調查發現，企業不愿意生產基本藥物的主要原因是：因競爭激烈無利可圖，或受國家定價政策影響，或罕見病用藥及急救藥用藥需求量少無利可圖而停止生產。

2.3 使用者積極性不高及其影響因素

一項對某社區衛生服務機構的調查顯示：糖尿病用藥排名中，國家基本藥物使用率最低，僅占30%；心腦血管疾病和上呼吸道感染用藥排名中國家基本藥物使用率也只有50%。使用基本藥物的主體是醫師和患者，但目前醫師和患者使用意愿均不高。在“以藥養醫”的模式下，基于利益的驅動，醫師在處方時傾向于開大處方、選擇昂貴的藥品，而對價格低廉、沒有利潤空間的基本藥物則采取回避的態度。有研究[6]認為，實施基本藥物“零差價”以前的藥品利潤率達到46%，實行“零差價”后，藥品收益急劇下降，為彌補這個缺口，醫院往往通過以下2種方式增收：一是利用中藥增加收入，因為中藥未歸入基本藥物，其中藥材零售差價較大，部分社區衛生服務中心“棄西藥、用中藥”，以提高其藥物收入；二是通過增加檢查檢驗等項目提高醫療收入，如對一般性感冒患者常常會進行抽血化驗，抽血化驗中的項目多少也由醫師決定，醫院的這種行為往往導致醫患矛盾加劇。另外，雖然我國實施基本藥物制度已有一段時間，但由于沒有被切實有效地執行且不重視宣傳，基本藥物的概念未得到普及。此外，還有許多基本藥物目錄中的藥物不是居民原來認同的藥，患者受傳統思想的影響，不信任基本藥物的療效。

3 建議

3.1 鼓勵集中采購、統一定價、統一配送基本藥物

2010年12月9 日，國務院辦公廳就規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制發布了意見，指出基本藥物采購將實行以省（自治區、直轄市）為單位集中采購、統一配送、量價掛鉤，堅持質量優先、價格合理的原則[7]；加強藥品流通領域改革，減少流通環節，加速流通領域的集約化，以降低流通成本；加強對配送企業的考核，并依據采購合同規定進行獎懲。重慶藥品交易所（以下簡稱“藥交所”）是一個大膽的創新：藥交所主要從事藥品、醫療器械及其他相關醫用產品的電子交易服務，交易主體實行會員制，按照“質量優先、價格合理、量價結合、規范配送、限時結算”的基本思路進行交易。賣方和買方會員在電子交易平臺簽訂電子購銷合同，共同選定配送企業完成配送交收，會員通過交易所與銀行組建的結算中心在規定時間內結清貨款，探索完善醫藥流通體制，減少醫藥流通環節；降低藥品交易成本，抑制藥價虛高；完善監管手段，規范藥品流通秩序；形成合理價格，推動建立科學合理的藥品價格形成機制；優化資源配置，促進醫藥產業健康發展。

3.2 保證基本藥物的生產

政府可以集中招標優選高品質企業并對中標的生產企業給予一定的補償和優待，如優惠和減免稅收。對于利潤較低和需求量較小的品種，由于無法通過市場競爭有效提供產品，需要發揮政府的調節作用，以國家和省為單位，指定具有藥品生產資質的企業進行定點生產[5]。定點資格評審應該公開，并實行定期評價制度，國家應組織基本藥物定點企業的評價推薦，每1～2年推薦1次定點生產企業名錄；在統一劑型、統一價格的基礎上，加快建立基本藥物優質優價制度，鼓勵普通藥物生產企業的技術創新[8]。

3.3 完善政府補償機制

建議加大政府投入，建立科學、穩定的基層醫療衛生機構補償機制。政府對于基層醫療衛生機構的補償不能僅僅局限在藥品差價的補償上，同時還應該通過購買居民免費體檢和建立健康檔案等公共衛生服務的方式給予補助。在科學測算基層醫療衛生機構醫療成本的基礎上，合理確定財政資金的補償范圍和補償標準。在補助政策上要明確各級政府的主體責任和分攤補助的比例，做到財權與事權的統一。尤其是基層政府要將醫療投入列入預算，按時足額向醫院撥付，做到不拖、不減、不挪用[9]。對“老、少、邊、窮”地區的鄉鎮衛生院和村衛生室要加大補助力度，增加轉移支付額度。繼續積極探索收支兩條線，取消機構和人員收入與業務量及業務收入之間的關聯，保證醫務人員的待遇水平，促進國家基本藥物“零差率”銷售，讓醫務人員和醫療衛生機構更多地投入到基本醫療服務和公共衛生服務中去。這樣就保證了基層醫療衛生機構的運行資本，使其有能力實施基本藥物制度，保障了基本藥物的使用。

3.4 建立有效的基本藥物使用激勵機制

建議衛生行政部門應制訂基層醫療衛生機構的基本藥物優先選擇和合理使用的相關政策及措施，建立有效的基本藥物使用激勵機制，促進基層醫療衛生機構的合理用藥水平。將藥物銷售收入占業務總收入之比、基本藥物銷售收入占藥物總收入之比、醫師使用基本藥物的情況等列入考核內容，作為政府給予基層醫療衛生機構財政補助以及基層醫療衛生機構對醫務人員的績效工資考核的主要指標進行獎懲，以保障基本藥物在基層醫療衛生機構的使用。

3.5 加強基本藥物的宣傳工作

目前，消費者對基本藥物制度還不是很了解，容易把基本藥物目錄和醫療保險目錄混為一談，分辨不清各種醫療保險保障制度，所以應加大對國家基本藥物制度的宣傳力度，通過采取電視健康講座、報紙、廣告、網絡等宣傳方式讓患者了解基本藥物的種類、特點、療效及報銷制度，使公眾了解基本藥物的有關常識，認識到基本藥物作為經典藥、臨床首選藥使用的益處，改變其對基本藥物的傳統錯誤認識，改變不良用藥習慣，從而正確接受和使用基本藥物。另外，國家可以要求藥品生產企業在藥品包裝盒上標示基本藥物專有標志，方便消費者識別[10]。

[1]周 余，張新平.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度問題分析[J].醫學與社會，2011，24（6）：55.

[2]陳 虎，徐懷伏.淺談基本藥物制度在基層醫療機構中的實施[J].上海醫藥，2010，31（6）：259.

[3]張 研，劉義俊，夏 江，等.實施基本藥物制度對社區衛生服務中心的影響[J].醫學與社會，2011，24（5）：76.

[4]趙 陽，孟 銳，楊 奔.國家基本藥物制度配送環節相關問題探索[J].中國藥房，2010，21（8）：701.

[5]時 敏.青海省實施基本藥物制度對藥品生產流通領域的影響[J].中國藥房，2011，22（36）：3379.

[6]張盛國.完善基本藥物制度財政補償機制[J].中國財政，2010，（20）：49.

[7]金有豫.對實施國家基本藥物制度的熱點與難點的認識與體會[J].中國藥房，2010，21（4）：293.

[8]朱伯科，邵 蓉.我國基本藥物制度實施中的問題及對策[J].中國藥業，2009，18（2）：1.

[9]馬 劍.對落實基本藥物制度有關問題的思考[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：51.

[10]樊 迪.關于保障基本藥物在醫療機構中使用的建議[J].中國藥房，2010，21（4）：314.