發作性睡病的中醫診治進展

劉中華，張啟明，駱 真，徐志銳

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355;2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

發作性睡病(narcolepsy，NRL)是一種不可抗拒的短期發作的非生理性睡眠障礙，主要表現為白天過度睡眠(EDS)，部分病人伴猝倒癥、睡癱癥和入睡性幻覺，即“發作性睡病四聯癥”，60% ～80% 的患者有夜間睡眠紊亂癥狀［1］。

本病發病率各地報道不一，性別差異不明顯，常在青少年期起病并持續終生［2］。根據癥狀表現其病大致屬于中醫學“嗜臥”、“多寐”、“善眠”、“飯醉”、“嗜睡”、“昏厥”、“多睡”、“多臥”等范疇。本文就近年來中醫藥診治發作性睡病的進展做一綜述。

1 資料來源

1.1 納入標準

以“發作性睡病”、“中醫藥”、“中醫”、“中藥”、“嗜睡癥”、“嗜眠”、“嗜睡”、“多寐”、“嗜臥”為關鍵詞，在中國知網、維普、萬方、中國生物醫學數據庫中檢索近32年的相關文獻579篇。

1.2 排除標準

①重大疾病等并發癥，如流行性乙型腦炎發作期的文獻報道等;②西醫西藥參與治療的文獻;③沒有明確診斷為“發作性睡病”的文獻;④綜述類文獻;⑤針灸推拿類文獻報道，按照排除標準剔除重復文獻，最后得到75篇文獻。

2 診斷

2.1 診斷標準

目前對發作性睡病的診斷標準還存在爭議［3］，使用最多的診斷標準是國際ICSD的診斷標準:(1)主訴過多地出現睡眠或者肌張力突然降低;(2)白晝反復磕睡，幾乎每天均出現自發性的睡眠，且連續發生3個月以上;(3)伴隨發生強烈的情感性肌緊張，突然肌張力喪失;(4)伴隨其他特征:①睡眠麻痹;②入睡幻覺;③猝倒;④主要睡眠發作分析。(5)多導睡眠圖檢查可見以下1項或者1項以上:①睡眠潛伏時間在10min以下;②REM睡眠潛伏時間在20min以下;③SMLT檢查，平均睡眠潛伏時間在5min以下;④2次或者2次以上的睡眠開始時間在REM期;(5)用 HLA判斷，DR2可有陽性所見;(6)從癥狀學上不能說明存在內科疾病或者精神醫學方面的障礙;(7)即便存在其他睡眠障礙，也不能說明產生癥狀的主要原因，如周期性四肢運動障礙或者中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥。最低診斷標準:(2)+(3)(1)+(4)+(5)+(7)。

2.2 鑒別診斷

本病通常需要和以下疾病相鑒別:(1)昏厥［4］:昏厥是短暫的一過性意識喪失，多伴有頭暈、無力、惡心、眼前發黑等短暫的先兆癥狀，繼而意識喪失而昏倒。常伴有自主神經癥狀、面色蒼白、冷汗等，多持續數分鐘;(2)胰島細胞瘤［4］:胰島細胞瘤多與血糖水平有關，難以喚醒、腱反射亢進甚至出現病理體征;(3)Kleine-Levin氏綜合征:亦稱嗜睡-貪食綜合征。除發作性嗜睡外尚有貪食癥狀，而且在進食過程中一般不會有睡眠癥狀的發生;(4)癲癇失神發作［5、65］:二者區別是能否被喚醒和 EEG描記有癇樣放電事實。發作性睡病常伴有幻覺，醒后能完全回憶發作經過;(5)原發性睡眠增多癥(diopatnicltypersomnia)［4］:日間瞌睡可以自我控制，一旦入睡24 h內睡眠均可以超過10h，多有家族史;(6)與相關的睡眠疾病相鑒別:如真性多眠癥、覺醒不全綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、周期性四肢運動障礙、周期性嗜睡癥等;(7)與引起睡眠的疾病相鑒別:如顱內右顳葉囊腫［7］、重癥肌無力［8］、低血糖癥、甲狀腺功能減退癥、意識障礙、腓腸肌痙攣、神經肌肉障礙、前庭功能障礙、睡眠麻痹等;(8)與三環類抗抑郁藥物引起的情感脫力樣發作相鑒別。

2.3 癥狀證候分布［2、43］

白文等進行中醫證候學觀察研究發現，88例發作性睡病患者中發作性睡病的核心癥狀包括發作性嗜睡(88例)、肌無力(73例)、睡眠幻覺(29例)、睡癱(27例)，其主要證候類型為脾虛濕困(53例)，其他證型為濕熱困脾(9例)、脾虛肝旺(8例)、脾腎陽虛(4例)、痰濁蒙竅(6例)、瘀阻腦竅(4例)、膽熱痰擾(5例)。早發型患者以脾虛濕困證為主(83.6%)，晚發型患者僅有2例為脾虛濕困證，而脾腎陽虛證、瘀阻腦竅證構成無顯著差異。

3 病因病機

西醫對本病病因和發病機制研究尚不明確，中醫對本病主要從3個方面加以認識。

3.1 從臟腑陰陽辨證

本病病機不外乎虛實兩端(實邪干擾和正氣不足，神氣失養)，臟腑涉及心、脾、腎、髓海和肝膽、肺等。濕困脾陽，蘊而化熱，濕熱交蒸上蒙清竅，內擾肝膽;脾陽虛衰累計于腎，致脾腎陽虛;髓海不足、氣滯血瘀等皆可導致本病的發生。另外茶癖或飲食不節也易傷陽停濕［25］。

3.2 營衛之氣出入陰陽

睡眠與清醒決定于衛氣的出入運行和陰陽二氣的升降出入，衛氣出于陰則清醒，入于陰則睡眠。因此，凡能影響衛氣出入陰陽的因素皆可以導致睡眠障礙，如肥胖濕重、氣血衰少等均可導致嗜睡［9］。

3.3 誘發因素［10-13］

情志刺激劑是誘發本病的重要因素，有機磷農藥中毒、異煙肼、病毒性腦炎、劇烈的情緒波動及體育活動等都可誘發本病。

4 治療

4.1 辨證論治

4.1.1 實證 ①濕邪困脾證［14-15］:伴頭昏身重、脘痞納呆或惡心欲吐、口黏而干或大便溏薄，苔白膩或厚、舌淡或暗紅、脈緩或濡，宜藿樸夏苓湯等加減;若濕聚生痰、痰涎壅盛改用二陳湯加味;痰熱交阻宜黃連溫膽湯加減，濕熱中阻宜甘露消毒丹加減;②瘀血停滯［17］:伴面色淡白、舌暗紅或青紫或鮮紅、脈沉澀或沉遲，宜通竅活血湯加減;③肝膽實熱［18］:伴精神昏憒、胸脅滿悶、口苦口干或痰多、苔黃、舌邊紅、脈弦數或弦滑，宜蒿芩清膽湯加減;④營衛不和［19］:伴食后嗜睡、頭暈目眩、面色白、神倦乏力、四肢不溫、時或發熱、自汗，舌淡紅苔白而微膩、脈濡緩，宜桂枝加桂湯;⑤心陽不振［20］:伴頭昏不清、生氣后加重，舌淡白苔薄黃，宜柴胡加龍骨牡蠣湯加減;⑥熱入血室［21］:伴耳聾、頭痛頭昏、兩目視物不清、記憶力減退，舌紅苔白、脈弦滑略數，宜小柴胡湯加味;⑦肺熱竅閉［22］:伴頭痛以眉心前額為著、鼻塞流清涕或黃稠、痰黃、舌尖紅苔薄黃或膩，治宜蒼耳子散加減或藿膽丸加減。

4.1.2 虛證 ①脾氣虛證［22、23］:伴四肢乏力、脘腹脹滿、食入則精神昏昧、語聲低微或食少便溏、苔白質淡、脈細緩或沉細弱香砂六君子湯或人參養營湯加減;②脾陽虛證［15、24］:伴神疲食少、懶言易汗、畏寒肢冷、舌淡、脈弱理中丸或大建中湯加減;③心脾兩虛［14］:伴心神恍惚、面色萎黃、少氣懶言、納呆、乏力或盜汗、怯寒、虛熱、舌淡苔薄白、脈細弱或細緩歸脾湯加減;④腎氣虛弱［14］:伴腰膝酸軟，精神疲憊，少腹拘急、小便清長、思維遲鈍、記憶力減退、舌淡苔薄白、脈沉細腎氣丸加減;陰虛左歸丸加減;陽虛，右歸丸加減;⑤脾腎陽虛［25］:伴脾陽虛癥狀和腎陽虛癥狀附子理中湯或右歸飲加減;⑥脾虛肝郁［25］［27］:伴月經量多，色紫有塊、腰重痛、白帶多、咳吐濁痰、頭暈頭痛或胃脘嘈雜、神疲面晦、記憶力差、便干溲黃，舌淡紅、苔白厚而膩，宜完帶湯加減或逍遙散加味;⑦暑濕傷氣［14］:伴四肢困倦、納呆胸滿、身熱自汗、頭痛、口渴、大便溏泄、小便短赤、苔膩脈虛《脾胃論》清暑益氣湯加減;⑧陰虛血燥［26］:伴大便秘結，舌淡紅瘦癟、脈沉實稍數，宜通幽湯加減。

4.2 辨病論治

這類文獻治療此種疾病是以自擬方為主，辨證加入相應方劑或藥物以達到治療目的。辨病選方主要考慮祛痰化濕醒脾開竅為主，如柴茂山［28］自擬升清醒腦湯(葛根、菊花、升麻、柴胡、丹參、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲);王衛平［29］的澤瀉湯加味(澤瀉、白術、遠志、石菖蒲、茯苓、桂枝、川芎、枳實，升麻);易獻春［31］等四君子湯合溫膽湯;郭慧敏［32］等自擬清醒湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、石菖蒲、郁金);宋憲源［33］等加味生棗仁散，高呈營［34］等自擬醒脾湯(黃芩、陳皮、半夏、藿香、竹茹、甘草、柴胡、茯苓、白術、石菖蒲、郁金)。部分文獻兼顧腎陽，如田立軍［30］的溫腎開竅法，方選腎氣丸加味;崔瑞林等［35］的醒脾開竅湯(藿香、半夏、茯苓、草蔻杏仁、石菖蒲、桂枝、干姜、仙靈脾、蒼術、厚樸、甘草);尤可［36］等自擬醒神湯(熟地黃、菟絲子、鹿角(烊化)、炮附子(先煎)、桂枝、炒白術、茯苓、炒山藥、肉豆蔻、陳皮、石菖蒲、郁金、升麻)。

柴茂山［28］辨病辨證治療發作性睡病146例，近期療效(3個月):痊愈118例占80.82%，有效18例占12.33%，無效 10例占 6.85%，總有效率為93.15%;遠期療效(1年):對136例有效患者隨訪1年，133例未復發占 97.79%。王衛平［29］用澤瀉湯加味治療發作性睡病18例，痊愈12例，好轉1例，無效2例，總有效率88.9%。田立軍［30］治療發作性睡病 32例，痊愈 21例占 65.6%，有效 9例占28.1%，無效2例占6.3%，總有效率93.7%。易獻春［31］等用四君子湯合溫膽湯加減治療發作性睡病35例3個月后，顯效20例占57.1%，有效7例占20.0%，無效8例占22.8%。郭慧敏［32］等用自擬清醒湯治療發作性睡病，12例全部治愈。宋憲源［33］等用加味生棗仁散結合辨證治療發作性睡病18例，顯效12例，有效4例，無效2例，總有效率88.9%，除髓海不足型外其余各型療效均滿意。高呈營［34］等用自擬醒脾湯治療發作性睡病16例均痊愈。崔瑞林等［35］用醒脾開竅湯治療發作性睡病效佳。尤可［36］等用自擬醒神湯治療10例，隨訪6個月8例未復發，2例分別于3個月和5個月后復發，但癥狀較前為輕，分別繼服12劑和15劑即恢復正常。

4.3 專方治療

有文獻報道，青黛具有清頭明目的功效［21］，菖蒲醒腦治療多寐［37］，白芥子乃祛痰良藥［38］，在辨證治療的基礎上加入此類藥可以提高療效。鎮心醒睡益智方［39］(遠志、益智仁、菖蒲)治療 14例，痊愈 7例，顯效2例，有效 3例，無效 2例。用醒腦解寐湯［40］(冰片沖服、益智仁、葛根、川芎、遠志、菖蒲、茯苓、紅花、薄荷、升麻)治療 32例，痊愈 26例占81.25%，顯效4例占12.5%，有效2例占6.25%。陳景河等［41］報道4例皆用活血化瘀方劑，有選用更年康治療 4 例效佳［42］。

5 討論

雖然有關研究報道數量很多，但仍有一些不足:①缺乏中藥方劑藥理方面的研究。從被納入的75篇文獻來看，沒有關于中藥藥理或方劑藥理的研究文獻;②證候分布規律研究的文獻較少，納入的文獻中僅有2篇是研究證候分布的文獻且出自于同一個課題組;③缺少癥狀鑒別的深入研究。中醫診病的方法不同于西醫，中醫更注重各個癥狀的發生部位、性質和癥狀的誘發、加重、緩解因素，系統研究這些內容可以為臨床快速準確診斷疾病和證候服務;④病例多為臨床個案報道，深入探討機理較少，說服力不強;⑤診斷缺乏客觀依據和統一的證候學診斷標準。所納入文獻中大多沒有相應的檢查指標和證候診斷標準，故缺乏統一的參照指標，如同是在月經期發病的病例1篇辨證為熱入血室［21］，1篇辨證為痰濕困脾［44］;⑥沒有量化評價指標和統一的療效評價標準，中醫藥治療此病的療效評價仍然停留在對臨床癥狀的主觀描述上，而對于此病療效評價始終缺少客觀量化數據指標。

故建議:①加快癥狀量化檢測儀器的研發。如何量化患者主觀描述癥狀是亟待解決的問題，本課題組前期做了一些有益的嘗試，但須更多的科研工作者參與;②開展癥狀、證候規范和證候分布的深入研究。規范的癥狀是辨別證候的前提，也是遣方用藥的先決條件，所以開展癥狀、證候的規范化研究尤為必要，同時進行大樣本的證型調查研究，將為探索最佳的中醫藥治療方案提供參考;③開展本病癥狀表現的深入研究。全面采集癥狀的誘發、加重、緩解因素等信息，將對證候的辨別起到重要作用。如《傷寒論》第56條在辨別陽明病和太陽病的時候就涉及到了小便顏色的問題，小便不黃則是太陽病，小便黃則是陽明病;④加快推動中藥、方劑藥理方面的深入研究。安全高效的方劑篩選應當引起足夠重視，進一步探討中醫藥治療發作性睡病的機理，尤其是方劑中的藥物配伍規律更須深入研究和探索，研究開發高效的中成藥或先進的中藥劑型，以提高臨床療效。在繼承中醫藥的道路上要做到知其然，還要知其所以然;⑤盡快制定符合我國實際的發作性睡病診斷和療效評定標準，使不同藥物、不同治療方法的療效可比性增加。

［1］王曄，王琳.發作性睡病研究進展［J］.國外醫學·神經病學神經外科學分冊，1998，25(4):177-180.

［2］戴中，白文，柳洪勝，等.88例發作性睡病患者的證候學分析［J］.中醫雜志，2009，50(4):336-337，346.

［3］牛鋒，張世昌.兒童發作性睡病13例［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18(8):637-638.

［4］劉艷驕.發作性睡眠病［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2003，9(3):64-67.

［5］錢連華摘，蔣盤珍校.國外醫學·神經病學神經外科學分冊［J］，1996，23(1):47-48.

［6］吳彥民，楊聰.癲癇誤診為發作性睡病1例分析［J］.臨床誤診誤治，2007，20(10):95.

［7］孫學英，趙桂杰，梁曉蘭.表現為發作性睡病的顱內右顳葉囊腫 1 例［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(3):247.

［8］馬衛東，楊雪雯.兒童發作性睡病16例誤診分析［J］.中國實用醫藥，2009，4(14):178-179.

［9］王民集.對《靈樞》衛氣運行與睡眠關系的探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2002，8(8):1-2.

［10］何平，孫颯利.有機磷農藥致發作性睡病1例［J］.臨床醫學，2002，(5).

［11］夏樹凱，侯春生.異煙肼致發作性睡病頻發1例［J］.中國防癆雜志，1988，(4):149.

［12］馬鳳友.發作性睡病治驗［J］.江西中醫藥，1991，22(5):18.

［13］喬雨晨，張本園.1例晚發型發作性睡病病人的護理［J］.護理研究，2010，2(6):1688-1689.

［14］陳國權.發作性睡病的診斷及中醫治療［J］.家庭醫學，1995，(5):22.

［15］王桂榮，單淑芳.中醫藥治療多發性嗜睡證20例［J］.黑龍江中醫藥，1995，(3):16-17.

［16］王警吾.略談多寐［J］.吉林中醫藥，1981，(3):42-44.

［17］夏如寧.發作性睡病治驗3則［J］.新中醫，2002，34(8):62.

［18］王海霞，歐陽兵.多寐辨治之我見［J］.山東中醫藥大學學報，2004，28(2):96-97.

［19］謝富晉.桂枝加桂湯治愈發作性睡病［J］.四川中醫，1993，(5):36-37.

［20］李淑芳，鄭國寧，王輝，等.盧化平運用柴胡加龍骨牡蠣湯驗案舉隅［J］.遼寧中醫雜志，2005，32(12):1307-1308.

［21］于鵠忱，于永仟.發作性睡病驗案4則［J］.甘肅中醫，1993，6(2):30-31.

［22］許強華.發作性睡病的辨治體會［J］.中醫雜志，2001，42(6):339.

［23］朱大明.發作性睡病異治二則［J］.四川中醫，2001，19(11):38.

［24］黃道富，肖美珍，吳長欣，等.嗜睡治驗兩則［J］.江西中醫藥，1992，22(1):42.

［25］劉宗蓮.路志正教授治療發作性睡病擷菁［J］.中醫藥學刊，2002，20(7):7-8.

［26］李克紹.發作性睡病1例治驗［J］.中醫雜志，1985，(10):36.

［27］侯振民.逍遙散加味治療發作性睡眠［J］.四川中醫，1990，(1):38.

［28］柴茂山.中醫辨病辨證治療發作性睡病146例臨床觀察［J］.光明中醫，2009，24(10):1884-1885.

［29］王衛平.澤瀉湯加味治療發作性睡病18例［J］.國醫論壇，1997，12(1):15-16.

［30］田立軍.溫腎開竅法治療發作性睡病32例［J］.光明中醫，2010，25(5):813.

［31］易獻春，方巧.四君子湯合溫膽湯加減治療發作性睡病35例［J］.中國鄉村醫藥，2008，15(9):49.

［32］郭慧敏，張慶喜.清醒湯治療發作性睡病［J］.遼寧中醫雜志，1990，(11):30.

［33］宋憲源，宋春海.加味生棗仁散結合辨證治療發作性睡病18例［J］.光明中醫，1998，13(74):33-34.

［34］高呈營，曹平啟.醒脾湯治療發作性睡病16例［J］.浙江中醫雜志，1995，(10):446.

［35］崔瑞林，史廣明，王海榮.醒脾開竅湯治療發作性睡病［J］.河南中醫，1999，19(2):41-42.

［36］尤可，包培蓉，王忠琳.溫補脾腎法治療發作性睡病［J］.山東中醫藥大學學報，1998，22(5):362-363.

［37］徐凌云，高榮林.菖蒲醒腦治多寐［J］.中醫雜志，1996，(11):646.

［38］馬菊芬.白芥子乃祛痰良藥［J］.中華臨床醫藥雜志，2003，(64):10667-10668.

［39］范昌斌，楊旭東.鎮心醒睡益智方治療嗜睡癥14例［J］.基層中藥雜志，2000，14(3):61.

［40］霍曉東，高允旺.醒腦解寐湯治療32例發作性睡病［J］.中醫雜志，1996，(8):486.

［41］陳景河，高研.活血化瘀法治愈4例發作性睡病臨床報告［J］.中醫雜志，1980，(8):31-32.

［42］李松揚.更年康治療發作性睡病4例［J］.陜西醫學雜志，1990，19(11):25.

［43］白文，戴中，柳洪盛，等.早發型發作性睡病的證候學特點［J］.北京中醫藥大學學報，2008，31(11):781-783.

［44］譚俊臣.月經期發作性睡病一則［J］.中醫雜志，1987，(5):52.