張自平調理脾胃經驗

韓 捷

(河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000)

慢性胃炎是臨床上的常見病、多發病，運用中醫藥治療本病往往取得良好療效。吾師河南中醫學院第一附屬醫院張自平教授專攻脾胃病40余年，對治療慢性胃炎經驗頗豐。筆者有幸侍診于側，總結吾師治療慢性胃炎經驗一二，以饗讀者。

1 繼承李東垣脾胃學說，又不囿于一說

1.1 既重視脾的功能，又注重于養胃

張老在學術上繼承了李東垣的脾胃學說，突出人以胃氣為本的思想。認為元氣乃人身之根本，升則上行于心肺，降則下行于肝腎，而以脾胃為樞紐。張老曾說，他自己重視脾胃的認識，乃從李氏《脾胃論》中得到啟發。李氏根據《素問·經脈別論》關于飲食入胃以后的運化輸布過程，概括為“元氣之充足，皆脾胃之氣無所傷”、“內傷脾胃，百病由生”。故其立論制方，著重在補中益氣、升陽益胃，以增強內在的抗病能力，達到治愈疾病的目的。但張老認為李氏用藥偏于溫燥、升補，對胃氣失于和降、胃陰耗傷等疾病則疏于治療。清·葉天士《臨證指南醫案》中強調治脾治胃的不同之處，提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的理論，并在李東垣“益元氣、瀉陰火”的基礎上，制定了“養胃陰”的治療方法，乃補李東垣之不足，進一步豐富發展和完善了脾胃學說。兩者一陰一陽，治法炯異，因“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰則安”。張老乃取葉李兩家之長，認為治療脾胃之癥必須作細致的分析，在處方選藥時，溫脾陽、養胃陰，孰取孰舍，進行全面觀察，善于區別臟腑之間的不同情況，靈活加以運用，不可拘于一格。他指出，治療脾胃病貴在升降潤燥之間，權宜而施，燥脾濕不忘護胃陰，養胃陰不致礙脾陽。處之從脾胃的整體來考慮，絲毫沒有偏頗。

1.2 注意調整脾胃的升降功能

張老根據葉氏“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論，在臨證時處處注意調整脾胃的升降功能。他說:“脾胃有病，升降失常，脾之清氣不升為飱瀉，胃之濁氣上逆為嘔吐噯腐，或脾不健運為中滿腹脹，胃失通降而胸滿痞悶，治法各有不同。同時肝氣之疏瀉亦賴脾胃之升降而暢達。”如張老喜用調氣法為主治療胃病，無論屬寒屬熱、偏虛偏實、在氣在血，均在辨證的基礎上予以通降或疏降之品，處之不忘一個“降”字。又如久瀉之人，凡屬脾虛清氣不升、中氣下陷者，張老在用溫運脾陽、益氣升清法治療時，尚注意升降的配伍。當伴有腹脹、里急后重、瀉之不暢時，則同時加用理氣通降之品，前者用防風(重則升麻)乃升舉下陷之清陽;后者用木香、陳皮等則使腸中氣機得以暢達，腹脹、里急后重消除，大便亦可通暢。如遇脾腎陽虛、泄瀉次數甚多之人，同時伴有大便解而不暢者，亦不主張一味地溫補固澀，往往在溫澀之同時每每加入通降之品，兩者孰輕孰重，全在如何配伍得當。如益智仁、柯子、烏梅等與枳殼、木香相配，則不致產生澀而留滯之弊。

1.3 強調久病不愈與脾胃關系最大

張老強調“久病不愈與脾胃關系最大”。他說:“脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，久病體質虛弱，如治療不當，則積虛漸損。”因此對久病之人，每多從脾胃入手，待脾胃功能得健，方可顧及其余。如一肺癆患者，癥見五心煩熱，心慌頭暈，因服抗癆藥引起惡心、納差，同時大便溏日行6～7次，腹中時痛。張老認為患者雖久病肺陰素虛、肝陽偏亢，但同時又傷及脾胃，導致脾運不健，故不宜用滋陰平肝潛陽之劑，以免更傷脾胃。因此在初診時予以痛瀉要方加味:白術、陳皮、炒扁豆、山藥、谷麥芽以健脾和胃為主，炒防風升清運脾以止瀉，芍藥、丹參、白蒺藜養血柔肝，俟脾運漸復然后再以滋陰清熱為主，調理脾胃為輔，此時脾胃對滋陰藥物始有接受能力。否則一見陰虛潮熱，不顧脾胃虛弱而妄投滋陰之品，則導致脾胃更為虛弱，氣陰亦難恢復。

2 根據五行學說調整脾胃與他臟關系，以治療疾病

張老根據無行相生相克的理論，充分注意脾胃與他臟的關系，予以補偏救弊，達到治愈疾病的目的，其常用的方法如下。

2.1 抑木扶土

張老相當推崇上工治未病的理論，認為若見肝之病，不解實脾，惟治其肝，這是缺乏整體觀念的表現。故見肝病者，每用疏肝健脾之法，這不但是因肝喜條達，又主藏血，有賴于脾胃的健旺，資助氣血的滋榮，使肝體得以柔和而氣火自解，以防肝旺而乘土。

2.2 培土生金

張老認為，對陰虛火旺、肺癆咳血、久病不愈者，“固當清肺熱以滋上源，養腎陰以制陽光”，但“又須結合培補脾土以裕生化之源，使運化健旺，水谷精氣上養肺金，則病體始有康復之機”。所謂虛則補其母，俟土旺而金生。至干勞損漸成、失血之后或久嗽不已者，又分為補脾氣和養脾陰2種方法，前者以參術為主，后者則用山藥、扁豆、石斛、芡實、蓮子諸藥為主。

2.3 培土制火

張老指出:“腎與脾是先后天關系，培土亦能資助腎的元氣，兼有厚土制水之功。”蓋脾屬土，為萬物之母，有運化精微的功能。張景岳說:“水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾。”故張老對于水腫一證，每注意運用培土制水之法:“病情偏于虛的，用藥宜側重于健脾益氣，崇土利濕;偏于寒的，宜側重于溫振脾陽，用實脾飲治之;腫脹嚴重者，可增加滲利之品。如久病腫不退者，再加參、芪以益氣利尿，仍是培土制水之意。”補脾制水的方法，可使腎中元陽得谷氣以充實，達到陽生陰長，水能化氣，正氣勝而病邪自退。

2.4 益火生土

對久泄不止者，張老不但注意治脾，同時予以補火以生土，或用理中湯加桂，以收脾腎雙補之效，或用理中湯加桂附，更能益火之源以消陰翳。

張老認為，五臟皆秉承于脾，故對錯綜復雜的疑難雜證每先抓住脾胃這一重要環節。如一患者頭暈耳鳴，不能轉側起坐，夜寐不寧，腹部脹氣，大便不實，腰臀部及下肢有寒冷感，但衣被較暖，則背部又覺轟熱，煩躁不安，多方求治，未能或瘳。張老認為其病情錯綜復雜，既有肝腎陰虧又有脾腎陽虛，此時用藥既忌膩滯又嫌溫燥，乃一健運脾胃作為辨證用藥的重點，參以輕劑溫腎潛陽寧神之品而終獲良效。

3 用藥不尚矜奇炫異，處之以照顧脾胃為先

張老辨證精當，用藥靈活，既知其常又知其變，且處處顧護脾胃之功能。張老曾說:“在治療外感內傷疾病中，必須時時注意照顧脾胃”;“不能一見熱象，就輕易用芩、連、大黃等大劑苦寒克伐，以免損傷脾胃;也不能一見陰血不足，不考慮脾胃的接受能力就隨便用熟地、阿膠等膩補之品，以免影響脾胃運化功能”。其治療脾胃疾病，用藥以輕靈為貴，切忌妄投滋膩之品。輕靈之藥如廣木香、陳皮、枳殼等，其味多芳香，可以鼓舞脾胃之氣，使胃納漸增，生化之源漸充，又可增強胃接受藥物的能力。如久病不愈、脾運失健、形體消瘦、飲食少進、服湯藥腸胃不能耐受者，立即改用丸劑以緩緩圖功。

張老辨證選藥多煞費經營，再三斟酌，絕不掉以輕心。如久瀉之人，往往陰陽兩傷，此時不主張亂用滋陰之品，即使甘寒滑潤之藥，如元參、天麥冬等亦當慎用，否則易傷及脾陽，又有滋長陰邪之虞，此時只宜在健脾益氣之中略加酸甘化陰或清養氣陰之品，如烏梅、甘草、石斛、南北沙參等。他認為石斛既能養陰生津又可厚腸，故對久瀉傷陰者最為相宜。同時又不宜過用溫燥香竄之藥，以防進一步耗傷氣陰，只宜加入辛甘化陽之品，如桂枝、參、芪之類，既能振奮脾陽，又不耗傷氣陰。

4 驗案舉隅

羅某某，男，47歲，2010年12月8日初診。患者右上腹疼痛5～6年。最近2年來病情加重，每天持續疼痛不止，有火灼感，痛甚汗出，喜溫喜按。2010年6月胃鏡示慢性紅斑性胃炎。癥見舌質淡、苔薄白、脈沉弦，證屬中虛氣滯，治擬調中和胃:川樸10g，砂仁 15g，佛手 15g，木香 10g，枳殼 15g，降香10g，烏賊骨 30g，川貝 15g，大腹皮 15g，訶子肉 35g，白術35g，扁豆50g，白芍20g，每日1劑。前后調理3個月后，諸證均明顯減輕，隨訪至今病情穩定。