椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱骨折的療效

周 劍 (常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

隨著社會人口的老齡化，骨質疏松所引起的骨折已經是骨科醫師經常遇到的臨床問題，其發病部位最早見于含松質骨較多的骨骼，如脊柱椎體，因此以脊柱壓縮性骨折(OVCF)最多見。因腰背疼痛劇烈、不能站立和坐起等原因，OVCF患者活動受限，不得不長期臥床，骨量進一步丟失，進一步加重OVCF病情，對老年患者危害極大〔1〕。經皮椎體后凸成形術(PKP)是近十年來新興起的脊柱外科微創新技術，已成為OVCF的新的有效治療手段〔2，3〕。我科近三年采用PKP術式治療18例老年OVCF患者，取得較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月間我院收治的老年骨質疏松性脊柱骨折并接受PKP治療的患者18例(共29個患椎)，男4例(共7個患椎)，女14例(共22個患椎);年齡60～79歲，平均(67.4±7.7)歲。患椎部位:T62椎，T71椎，T113椎，T124椎;L18椎，L26椎，L34椎，L41椎。致傷原因:10例跌摔傷，1例車禍傷，7例無明確外傷史。均無神經損傷。臨床表現:背部胸腰段疼痛劇烈，不能翻身、站立。雙能X線吸收法測定骨密度證實骨質疏松。

1.2 手術方法 全麻或局麻;患者取俯臥位，枕頭墊在胸部、骨盆，懸空腹部。C型臂X線機透視確認傷椎標準的正側位投照方位。常規消毒，X線透視下經皮穿刺經椎弓根入路，從椎弓根眼外上緣左側10點鐘或右側2點鐘位進針，插入椎體后緣，退出穿刺針，依次插入導針、擴張管、工作套管，進入椎體后，拔出擴張器，建立工作管道。細鉆順時針進入、順時針退出工作管道，帶出的骨組織送病理檢查。填充器反復夯壓工作管道以確保管道內壁光滑后，置入球囊，調節加壓器手柄，將加壓器內造影劑緩慢注入球囊，當球囊壓力穩定不再下降或椎體復位滿意時，回收球囊內造影劑，將調配好的牙膏狀聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥經工作管道推注入椎體，待患椎內骨水泥基本硬化后，旋轉取出工作套管。同法完成其他傷椎操作后縫合傷口。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素3～5 d，24 h后在腰圍保護下下床活動，練習坐起、站立、行走等動作，并逐漸恢復自由活動。

1.4 觀察指標 ①手術創傷相關參數:記錄手術時間、手術失血量、每個患椎骨水泥注射量等。②疼痛評估:記錄術后患者臨床癥狀緩解情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分。③日常生活能力評估:記錄患者住院時間，采用Barthel指數進行術前及出院前日常生活能力評分。④手術并發癥:包括脊髓神經損傷、肺栓塞等。⑤術后隨訪:觀察患者復發情況。

2 結果

18例患者均順利完成手術，手術時間為40～130 min，平均78.6 min;術中出血可忽略;每個患椎骨水泥注射量為4.2～6.3 ml，平均4.9 ml。術后X線片顯示患椎高度基本恢復。術后腰背部疼痛均得到明顯緩解或消失;VAS評分由術前(7.7±1.1)降至術后(2.9±0.8)，差異有極顯著性(P＜0.01)。住院時間10～16 d，平均13.4 d;出院時患者日常活動可基本自理，Barthel指數由術前(40.2±8.6)升至術后(76.5±16.6)，差異有極顯著性(P＜0.01)。術后穿刺點無感染，無脊髓神經損傷、肺栓塞等并發癥出現;CT復查無骨水泥滲漏。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～27個月，平均15.6個月，患者腰背部疼痛均未復發，日常生活能力也無明顯下降。

3 討論

對OVCF的治療有保守治療和外科干預治療兩種。傳統的保守治療包括臥床休息、口服非甾體類止痛劑、雌激素替代療法、鈣劑等，但保守治療不能改變椎體的硬度、強度以及脊柱變形引起的胸腹腔容積縮小與胸腹腔臟器功能減退等問題;椎體骨折導致的脊柱變形，會引發的椎旁肌肉痙攣、韌帶張力變化、退變性局部小關節炎等，仍可引起慢性疼痛。同時，長期臥床，會加速骨質疏松進展，并引發血栓、肺炎、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥。因此，一般對于患者身體可耐受、保守治療無效或疼痛劇烈者建議采用外科干預治療〔2，3〕。

臨床上常先使用的外科微創干預治療為經皮椎體成形術(PVP)，即在X線引導下經皮穿刺，經椎弓根向病變椎體注入骨水泥，用來治療椎體骨腫瘤和骨質疏松椎體壓縮性骨折所致疼痛。PVP雖止痛效果明顯，但不具備椎體復位的功能，且骨水泥滲漏風險較高。PKP是在PVP基礎上進行的改進，是先經皮穿刺置入球囊對椎體進行擴張以恢復椎體高度，再在球囊擴張形成的空腔內注入骨水泥，其對椎體高度的恢復和脊柱后凸畸形的矯正更滿意，同時可降低骨水泥滲漏率，也更為安全〔2，4〕。

PKP術式對患者要求較高，心肝腎功能不全、合并有脊髓神經根損傷、凝血功能障礙、局部或全身有感染灶等不適用〔5〕。在具體施行PKP術時，也有幾點注意:①經皮穿刺入路:選用C型臂X線機反復透視患椎，保持穿刺針于椎弓根內，建立工作管道，防止椎弓根突破，損傷鄰近組織;②球囊置入及擴張:反復夯壓工作管道以確保管道內壁光滑后再置入球囊，緩慢加壓，防止球囊破裂;球囊需位于椎體前中部進行擴張才能有效提升終板形成空腔，當球囊壓力穩定不再下降、球囊已擴張到終板或與椎體一側皮質接觸時，停止球囊擴張;③骨水泥種類的選擇:與傳統磷酸鈣水泥相比，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥有更好的生物力學特性，更適于不穩定的粉碎性骨折等〔6〕，宜選擇PMMA骨水泥;④骨水泥的注入:持續X線監控下注入注射可控性好的牙膏狀骨水泥，一旦發現骨水泥靠近椎體后壁立即停止骨水泥注入。

本文研究中，接受PKP手術的18例老年OVCF患者均順利完成手術，術中出血可忽略也顯示了PKP的微創特性;患者VAS評分顯示PKP可明顯緩解腰背部疼痛;術后患者日常活動可基本自理，Barthel指數升高，也表明日常生活能力明顯提高;隨訪15.6個月，患者腰背部疼痛均未復發，日常生活能力也無明顯下降，也顯示PKP對OVCF的長期療效較優;同時無脊髓神經損傷、肺栓塞、骨水泥滲漏等發生。Teyssédou等〔7〕也有類似報道，他觀察了PKP對胸腰段脊柱骨折的治療作用，入選65例患者，年齡19～72歲，平均45.4歲，術后95%患者恢復正常生活及工作，Cobb角由術前13.3°降到術后8.3°，VAS評分由術前5.5降到術后0.6，并發癥發生率低。因此，只要術前嚴格掌握手術適應證，術中嚴密監控、注意操作，PKP是治療老年骨質疏松脊柱骨折的有效手術方法。

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7 Teyssédou S，Saget M，Prébet R，et al.Evaluation of percutaneous surgery in the treatment of thoracolumbar fractures.Preliminary results of a prospective study on 65 patients〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2012;98(1):39-47.