早期集束化搶救急性左心功能衰竭療效分析

馮雁，逯錦濤，王衛民，李 兵，劉志峰，謝 杰，楊 磊，魏曉磊

急性左心功能衰竭(Acute left heart failure，ALHF)往往合并急性呼吸衰竭，是急診最常見的內科急危重癥之一，若不能及時控制癥狀，患者將很快出現休克、死亡。近年來，該病的診斷及治療均取得了很大進展。依據衛生部制定的ALHF臨床路徑管理［1］，結合我院急診科的實際情況，筆者對該病采取早期集束化搶救措施，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2009年9月-2011年12月在我院急診科搶救的ALHF患者進行回顧性研究。ALHF的診斷符合中華醫學會心血管病分會和中華心血管病雜志編委會組織編寫的《急性心力衰竭診斷和治療指南》［2］。排除標準:全心衰竭、休克、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、多器官功能衰竭，院前即給予機械通氣治療，治療期間放棄搶救或自動出院者。病因涉及冠心病、高血壓性心臟病、風心病、擴張性心肌病、心律失常、先天性心臟病、心肌炎。

共有174例資料完整的ALHF患者納入回顧性分析研究。隨機分為2組，A組進行強心、利尿、擴張血管、鎮靜等常規搶救治療［2］。B組進行早期集束化搶救治療。A組69例，男33例，女36例，年齡51～92歲，平均(67.76±18.90)歲，APACHE II評分［3］(23.50±5.56)。B組105例，男42例，女63例，年齡47～88歲，年齡(65.03± 19.41)歲，APACHE II評分(24.94±6.93)。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理 所有患者進入搶救室后立即保持半臥位，進行面罩吸氧、生命體征監測、建立靜脈通道，抽血待查氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal proBNP，NT-proBNP)［4-7］，抽血急查血氣、血常規、心肌損傷標志物、電解質、肝腎功能、血糖，并于入院2 h、24 h復查。A組患者在確定ALHF后立即進行常規搶救治療，維持血壓在100/ 60 mmHg以上，1～2 h呼吸窘迫癥狀未見好轉者予以機械通氣［8-9］;B組患者在確定ALHF后立即進行早期集束化搶救，即在20～30 min內做到下列幾點:入搶救室后，就地搶救，不收入病房;靜脈注射重組人腦利鈉肽(Lyophiluzed recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP，新活素，西藏藥業生產，規格:0.5 mg/支)凍干粉針劑，rhBNP［10-12］用法:注射沖擊量1.5 μg/kg，60 s勻速靜脈，之后0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈注射48 h;給予機械通氣，對神志清楚能耐受無創正壓通氣者進行無創正壓通氣，對神志不清或極度煩躁者進行氣管插管，給予有創正壓機械通氣，維持氧飽和度90%以上。

1.2.2 觀察項目 搶救成功標準:臨床癥狀神智轉清、自覺胸悶癥狀緩解，呼吸＜25次/min，心率＜100次/min，PaO2/FiO2≥100 mmHg。

搶救失敗標準:達不到以上標準或死亡者，24 h內再次出現 ALHF者。觀察治療后2 h及24 h有效率和死亡率。

1.2.3 統計學處理 應用SPSS 10.0軟件包。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入搶救室情況比較 兩組性別、年齡、NT-proBNP、APACHE II評分方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組搶救結果比較 A組與B組2、24 h搶救成功率和24 h死亡率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者抗心衰治療效果(例，%)

3 討論

ALHF患者左心功能急劇減退，嚴重者可以出現心源性肺水腫，甚至心源性休克，致死率高。由于ALHF進展迅速，與救治成功的患者相比，部分患者在就診途中病情加重或死于就診途中［13-14］，如何改善心功能、快速緩解癥狀，以及快速糾正缺氧、阻斷惡性循環至關重要。

積極糾正缺氧是搶救ALHF的關鍵。機械通氣是糾正低氧血癥有效的方法之一，能迅速增加通氣量，改善氧合，輔助患者呼吸做功。rhBNP具有擴張動靜脈血管、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素系統和內皮素活性、抑制交感神經興奮性等多種作用。它通過激活血管內皮蛋白激酶G，選擇性擴張重要器官血管和肺循環血管床，迅速降低肺毛細血管楔嵌壓、改善呼吸困難，可治療急性失代償性心力衰竭。rhBNP半衰期為21 min，起效、作用消失快，適合急診搶救用藥，與其他搶救藥物和措施無沖突。

集束化治療強調早期、充分、快速和積極的搶救策略，強調搶救治療的時相性。一經診斷，應立即治療，否則可能錯過了最佳治療時機。重視危重癥患者病情急、演變快的特點和相應的強有力的搶救策略以及更加客觀的監測指標為早期治療和療效評價提供可靠依據。早期集束化治療可以有效糾正ALHF，防止持續的ALHF狀態對機體的進一步損傷，阻斷了休克的啟動和惡性循環，改善預后。在對ALHF進行早期集束化搶救時，筆者依據臨床路徑和循證醫學證據，結合本單位特點，注重就地立即開始的救治和呼吸支持治療，早期持續應用rhBNP，給予充分搶救。結果顯示，早期集束化治療組在治療開始后2、24 h，搶救成功率明顯高于對照組，24 h死亡率明顯低于對照組。可見，早期集束化搶救措施在ALHF搶救中有十分重要的地位。

［1］ 衛生部.急性左心功能衰竭臨床路徑(2009版)［EB/OL］.(2010-01-29)［2012-03-06］.http://www.ch-cp.com/show.asp?id=378.

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