膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的系統評價

李延鴻，朱懷軍

導尿管相關性尿路感染(Catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是常見的、僅次于呼吸道感染的醫源性感染［1］。長期以來，膀胱沖洗用于預防留置導尿患者的尿路感染。隨著臨床對膀胱沖洗研究的深入，對于留置導尿患者是否應進行膀胱沖洗尚存在爭議［2-3］。有研究發現，膀胱沖洗并不能預防導尿管相關性尿路感染的發生，但亦有研究得出不同的結果［4-13］。明確膀胱沖洗的作用，不僅關系到患者的住院費用支出，更有助于治療程序的規范化、合理化。為此，筆者嘗試收集有關資料，并進行系統評價，以期為臨床提供參考依據。

1 材料與方法

依照Cochrane Collaboration提供的標準，收集國內公開發表的關于研究膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的隨機對照實驗(Randomized controlled trials，RCT)。

1.1 文獻納入標準 ①收集的數據均來自公開發表的論文。②尿液菌檢陽性數/尿路感染數均以量表的量化性質反映，且為計數資料。③觀察對象(無論是否采用盲法研究):使用膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的隨機對照試驗。干預措施為尿管拔出前進行膀胱沖洗與未進行膀胱沖洗的比較。結果指標為尿路感染的發生數。排除文獻標準:加用了其他處理手段的研究試驗。

1.2 檢索策略 檢索萬方數據庫(1998-2010)，中國期刊全文數據庫(1994-2010)，目標檢索詞:膀胱沖洗、膀胱灌注、尿路感染、感染。同時根據已得的資料追蹤查閱相關文獻。通過計算機檢索－人工粗篩－閱讀全文的方式獲取文獻。

1.3 文獻質量評價 對納入研究的文獻質量采用Jadad質量記分法進行評分［14］。

1.4 統計學方法 使用軟件STATA SE 10.0對所收集的臨床研究資料進行分析。計數資料用相對危險度(Relative risk，RR)表示，以95%可信區間(Confidence interval，CI)表達。采用卡方檢驗分析各研究間的異質性，當各研究間有統計學同質性(P≥0.05)時，選用固定效應模型(Fixed effects model);當各研究間存在統計學異質性(P＜0.05)時，選用隨機效應模型(Randomized effects model)。

2 結果

2.1 納入RCT研究的基本特征 文獻檢索獲得39 743篇文獻，經閱讀摘要及全文后，納入10篇隨機對照試驗［4-13］，合計1 223例患者。沖洗液分別為呋喃西林液、慶大霉素、碘伏、生理鹽水等。納入研究的文獻質量:總分為2分的文獻3篇，其余均為1分。多數文獻未描述具體的隨機方法和是否使用盲法。詳見表1。

表1 納入研究的基本情況［非沖洗組/沖洗組(液)］

2.2 發表偏倚 以患者尿液細菌陽性數為數據做漏斗圖［4-13］，漏斗圖顯示有發表偏倚(見圖1)。

圖1 膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的漏斗圖

2.3 膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的分析［4-13］10個研究比較了膀胱沖洗與未進行膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染的作用。Meta分析結果顯示，異質性檢驗結果:d.f.= 9，P=0.006，選用隨機效應模型。提示未進行膀胱沖洗組與膀胱沖洗組感染數的差異無統計學意義。其RR(95%CI)為0.76［0.50，1.15］。有2個研究［7，12］顯示，未進行膀胱沖洗組感染數低于膀胱沖洗組，差異有統計學意義，其RR(95%CI)分別為0.33［0.11，0.98］、0.20［0.07，0.58］。有1個研究［9］報告顯示，膀胱沖洗組感染數低于未進行膀胱沖洗組，差異有統計學意義，其RR(95%CI)為5.50［1.44，20.96］(見圖2)。

圖2 膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用的森林圖(非沖洗∶膀胱沖洗)

2.4 亞組分析1 排除無統一觀察天數及觀察天數不明確的文獻。對所有病例留置導尿管時間≥7 d且第7天進行了尿液檢驗的文獻進行 Meta分析。

2.4.1 發表偏倚 以第7天患者尿液細菌陽性數為數據做漏斗圖［4-8］，漏斗圖顯示無發表偏倚(見圖3)。

2.4.2 5個研究［4-8］比較了膀胱沖洗與未進行膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染(第7天)的作用 Meta分析結果顯示，異質性檢驗結果: d.f.=4，P=0.127，選用固定效應模型。提示未進行膀胱沖洗組感染數低于膀胱沖洗組，差異有統計學意義。其RR(95%CI)為0.70［0.51，0.95］。有1個研究報告［7］顯示，未進行膀胱沖洗組感染數低于膀胱沖洗組，差異有統計學意義，其RR(95%CI)為0.33［0.11，0.98］(見圖4)。

圖3 膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用(第7天)的漏斗圖

圖4 膀胱沖洗對預防留置導尿管引起尿路感染作用(第7天)的森林圖(非沖洗:膀胱沖洗)

2.5 亞組分析2 根據各膀胱沖洗液的去留進行分析:(1)呋喃西林沖洗液組與未進行膀胱沖洗組d.f.=5，P=0.048，選用隨機效應模型。其 RR (95%CI)為0.65［0.40，1.05］。(2)去除碘伏沖洗液組后，各沖洗液組與未進行膀胱沖洗組d.f.=8，P =0.049，選用隨機效應模型。其RR(95%CI)為0.69［0.48，1.00］。(3)去除生理鹽水沖洗液組后，各沖洗液組與未進行膀胱沖洗組 d.f.=7，P= 0.006，選用隨機效應模型，其RR(95%CI)為0.82［0.52，1.29］。各組分析均提示，未進行膀胱沖洗組與膀胱沖洗組感染數的差異無統計學意義，但提示未進行膀胱沖洗組感染數有低于膀胱沖洗組的趨勢。

3 討論

姜秀娟研究顯示，尿路感染隨膀胱沖洗次數增加而增多［15］;續桂俊研究表明，膀胱沖洗組(生理鹽水+慶大霉素)菌尿發生率高于不沖洗組［16］;李麥玲等報道，不同沖洗液(生理鹽水、呋喃西林、慶大鹽水)之間細菌培養陽性率差異無統計學意義，但留置導尿管3、5、7 d泌尿道的感染率膀胱沖洗組大于未沖洗組，差異有統計學意義［17］。余宏等對留置導尿相關尿路感染危險因素的Logistic回歸分析顯示，膀胱沖洗是導致尿路感染的重要因素［18］。目前認為，膀胱沖洗導致感染的可能因素包括［19-20］:醫護人員在操作過程中造成交叉感染，膀胱沖洗造成粘膜受損，使細胞脫落，容易被感染。

本研究結果表明，膀胱沖洗不能減少尿路感染的發生，甚至使尿路感染增多。因此，基于本研究結果以及上述觀點，初步認為，留置導尿管的患者不必進行膀胱沖洗。然而，由于納入研究的文獻評分較低，仍需更多設計規范的多中心試驗對此加以證實。

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