我院門診處方點評及不合理用藥分析

黃艷飛

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。我院按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預［1］。

1 資料與方法

2011年4-9月常規(guī)抽取門診處方150張，9月抽取抗菌藥物處方1 000張(抗菌藥物處方專項點評)，10月抽取急診科處方350張(目標點評)，共1 500張?zhí)幏健８鶕?jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及第16版《新編藥物學》判斷處方用藥的合理性，并對不合理用藥處方進行歸類分析。

2 結(jié)果

1 500張?zhí)幏街校细裉幏? 405張(93.7%)，不合格處方95張(6.3%)。抗菌藥物占40.5%，注射劑占17.6%。不合理用藥處方分類按衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》統(tǒng)計分析，見表1。

表1 不合理用藥情況

3 討論

3.1 適應證不符 對“藥物過敏反應”、“抽搐查因”患者給予克林霉素。克林霉素用于敏感厭氧菌、鏈球菌及金葡菌陽性球菌感染，革蘭陰性菌中的空腸彎曲菌、黃桿菌對其敏感。以上2例均無使用抗生素指征。

3.2 遴選藥品不適宜 如:對急性扁桃體炎患者給予奈替米星。電子門診病歷表明，患者血象白細胞、中性粒細胞均高，考慮在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌感染，常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等細菌感染，亦可為支原體感染。奈替米星對陰性桿菌具有良好作用，但對鏈球菌、肺炎鏈球菌作用較弱，其說明書適應證為陰性桿菌所致的下呼吸道感染。本例應選用青霉素、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類。

如:對流行性腮腺炎患者給予頭孢克肟顆粒。流行性腮腺炎主要由腮腺病毒引起，應選用利巴韋林抗病毒治療。頭孢克肟為第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，抗菌活性強，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染。

3.3 用法用量不適宜 如:①患者，28歲，診斷為“營養(yǎng)不良”。給予“賴氨肌醇維B12口服液”5 mL/次，3次/d。該劑量不足，應調(diào)整為15 mL/次，3次/ d。②“醋氯芬酸分散片0.1 g”，處方:1.2 g/次，2次/d。用量過大，應調(diào)整為0.1 g/次，2次/d。③“奧硝唑分散片”，處方:8粒/次，2次/d。用量過大，成人常用量應為2粒/次，2次/d。④“頭孢呋辛鈉注射液”，處方:1.5 g，2次/d。頭孢呋辛為時間依賴性，應參考PK/PD參數(shù)制定給藥方案，時間依賴性抗生素的消除半衰期短，應多次給藥，延長T＞MIC的時間，達到最佳療效［2］。說明書給藥間隔時間為每8 h給藥1次。

3.4 給藥途徑不適宜 克拉霉素分散片給藥途徑為陰道給藥，應為口服。阿莫西林克拉維酸鉀干混劑給藥途徑為靜脈滴注，應為沖服。洛美沙星滴眼液給藥途徑為口服，應為滴眼。給藥途徑不同，可因其吸收、分布、代謝、排泄的不同而使藥物的效應強弱不同，甚至可改變效應的性質(zhì)［3］。

3.5 重復給藥 振源膠囊+補心氣口服液，兩藥均含人參。注射用炎琥寧+痰熱清注射液，兩者功能主治均為清熱、化痰、解毒。活血止痛片+傷科跌打片，兩者均含三七、當歸。硝苯地平緩釋片+氨氯地平片，兩者均為鈣離子拮抗劑，增加劑量不增加藥理作用，只增加藥品不良反應。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜 門診大多上呼吸道感染治療方案:①靜脈給予抗菌藥物;②靜脈給予抗病毒藥物;③靜脈給予中藥注射劑(抗菌、抗病毒或消炎)并且經(jīng)常同時使用上述的“①+③”、“②+③”或“①+②+③”方案聯(lián)合用藥。《中成藥臨床應用指導原則》明確指出，中西藥注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)。必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。中藥注射劑成分復雜，極易與其他藥物產(chǎn)生相互作用，臨床上應單獨使用抗菌藥、抗病毒藥等，盡量不與成分不清的中藥注射劑合用。

3.7 有配伍禁忌或不良相互作用 頭孢曲松+阿昔洛韋，阿昔洛韋聯(lián)合頭孢曲松，可以加重腎毒性的發(fā)生率［4］。頭孢唑啉+阿米卡星:頭孢唑啉由腎排泄，可致血液尿素氮、血肌酐升高，少尿，蛋白尿等，與阿米卡星合用，腎損害顯著增強。門診病例多為輕、中度感染，不必聯(lián)合使用抗菌藥物。

3.8 藥物禁用 例1，1歲患兒使用異丙嗪注射液。異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童禁用［5］。例2，10歲患兒，因發(fā)熱使用尼美舒利顆粒。國家食品藥品監(jiān)督管理局已下發(fā)通知，加強尼美舒利口服制劑使用管理，內(nèi)容包括:禁止用于12歲以下兒童。例3，急診腸梗阻患者，處方包括鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)10 mg靜滴。根據(jù)藥品說明書，654-2禁用于腸梗阻和前列腺肥大患者。654-2可減慢胃腸運動，加重患者的病情。例4，孕婦上呼吸道感染使用克拉霉素。克拉霉素在動物胚胎中濃度為人血清的2～17倍，孕婦禁用。

3.9 抗菌藥物處方存在問題 具體表現(xiàn):超權(quán)限使用抗菌藥物;門診使用特殊使用級抗菌藥物;選用對病原體感染無效或療效不強的藥物;給藥途徑或給藥間隔時間不正確;應用不適當?shù)目咕幬锝M合［6］。

總之，處方點評作為對臨床不合理用藥干預的一種方法，要求藥師在切實貫徹執(zhí)行相關原則外，還要積極了解藥物的相互作用與合理用藥的相關知識與更新信息［7］，加強醫(yī)師、藥師的合作，加強審方，保證臨床用藥有效、合理、安全。

［1］ 處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號，中國法制出版社.2007: 9.

［2］ 汪復，張嬰元.實用抗感染治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:75.

［3］ 黃殷.我院婦產(chǎn)科門診抗生素使用情況調(diào)查分析［J］.西北藥學雜志，2008，10(1):328.

［4］ 郭勝才.阿昔洛韋合用頭孢曲松致急性腎功能損害［J］.藥物不良反應雜志，2006，8(6):455-456.

［5］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南［M］.重慶:重慶出版社，2009:957.

［6］ 曹松山，郭菡，陳海燕，等.門診處方評價與結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(1):104-105.

［7］ 陳世財，趙志剛，王莉文.北京地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗感染藥物利用與分析［J］.藥品評價，2010，7(4):32-38.