非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥3例報道

劉 暢， 郭健杏， 谷惠子， 范 佳， 劉 群

偏身舞蹈癥為神經科常見的錐體外系癥狀，以肌張力降低、運動增多為主要表現，通常為殼核、尾狀核、丘腦底核病變導致，其病因可為血管病、感染、中毒、代謝性疾病等。糖尿病可出現心臟、腎臟、眼、腦等損害，同時，也可出現神經系統局灶體征、癲癇發作、昏迷等。非酮癥高血糖導致的偏身舞蹈癥自Bedwell1960年首次報道后，國內外對該病的認識及研究陸續增多，但其發病機制尚未完全清楚，加之缺乏特異的影像學表現，臨床工作中常造成誤診及漏診。現將2011年6月～2012年3月我院收治的考慮為該病的3例患者臨床及影像學表現報告如下。

1 臨床資料:

病例1:患者女性，71歲，因右側肢體舞蹈樣動作4d于2012年1月31日入院?；颊哂谌朐?d前無明顯誘因出現右側肢體不自主運動，癥狀于精神緊張時加重，睡眠時稍有好轉。于當地醫院行頭部CT檢查，提示左側基底節區稍高密度影。既往:高血壓病病史20年，血壓最高210/80mmHg，未系統治療;糖尿病病史20年，血糖最高30mmol/L，口服諾和龍1片三餐前口服，未監測血糖;"冠心病"病史20年。神經系統查體:神清語明，腦神經未見明顯異常。右側肢體不自主運動，右側肢體肌張力減低，四肢肌力正常，雙側腱反射對稱引出，雙側病理征陰性，深淺感覺及共濟未見異常。輔助檢查:頭部CT(2012-1-28):示左側基底節區稍高密度影。MRI提示左側尾狀核頭及殼核T1、T2、FLAIR均為片狀不均勻高信號。入院后查空腹血糖19．62mmol/L，早餐后血糖21．41mmol/L，午 餐 后 血 糖 16．65mmol/L，晚 餐 后 血 糖22．48mmol/L，糖化血紅蛋白13．80%。尿液常規檢查:尿葡萄糖3+，尿潛血2+，尿蛋白2+，尿酮體陰性。給予胰島素調節血糖，氟哌啶醇、氯硝西泮口服等治療，舞蹈樣動作減輕出院。2個月后隨訪患者癥狀完全消失，4個月后復查頭部CT高密度較前減低，未完全消失。

病例2:患者女性，58歲，因右側肢體不自主運動1個月于2011年11月29日入院?；颊哂谌朐?個月前出現右下肢不自主運動，1w后出現右上肢不自主運動，并進行性加重，睡眠時癥狀不消失。既往:否認高血壓病、糖尿病、心臟病等病史。神經系統查體:神清語明，右側肢體不自主運動，右側肢體肌張力減低，雙側腱反射對稱引出，雙側病理征陰性。輔助檢查:頭部CT(2011-11-28，發病后1個月):左側基底節區高密度。頭部MRI(2011-11-29):左側基底節區T1不均勻高信號，T2低信號，FLAIR尾狀核頭稍低信號，DWI低信號。入院后查空腹血糖 17．41mmol/L，早餐后血糖15．77mmol/L，午 餐 后 血 糖 22．13mmol/L，晚 餐 后 血 糖21．00mmol/L。尿酮體陰性。給予胰島素控制血糖，氟哌啶醇口服等治療7d后，癥狀明顯減輕出院。1個月后癥狀完全消失，復查頭部CT及MRI較發病時未見明顯變化。

病例3:患者男性，82歲，因言語不清伴右側肢體不自主扭動1w于2011年7月25日入院?；颊哂谌朐?w前無明顯誘因出現言語不清、走路不穩，當時測餐后血糖為30mmol/L，給予疏血通、丹紅等藥物治療，病情未見緩解，并出現右側肢體不自主扭動，具體表現為擠眉弄眼、撅嘴、以上肢為重的右側肢體舞蹈樣動作，精神緊張時加重，睡眠時減輕。既往:高血壓病史20余年，血壓最高達200/120mmHg;冠心病病史10余年。神經系統查體:神清，構音障礙。右側肢體不自主運動，肌張力減低，病理征陰性。輔助檢查:頭部CT(2011-7-18):未見明顯異常。入院后查空腹血糖10．14mmol/L，早餐后 2h 葡萄糖 15．19mmol/L，午餐后 2h 葡萄糖12．3mmol/L，晚餐后2h葡萄糖10．85mmol/L，糖化血紅蛋白13．40%。尿酮體陰性。頭部MRI未見明顯異常。入院后給予調整血糖，口服氟哌啶醇等治療，6d后癥狀幾乎完全緩解，復查頭部MRI仍未見明顯異常。

2 討論

非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥典型的三聯征:非酮癥高血糖、偏身舞蹈、患肢對側基底節區CT高密度及MRI T1高信號。根據臨床表現有以下3種類型:(1)非酮癥高血糖、存在臨床癥狀、影像學異常，此類占多數;(2)無高血糖、有臨床癥狀及影像學異常;(3)非酮癥高血糖、有臨床癥狀、無影像學改變。綜合文獻，所診斷病例，均排除遺傳性家族史、肝豆狀核變性、風濕熱、甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡，無服藥及中毒史。本組3例患者均為急性起病，表現為偏身舞蹈樣運動，血糖均較高，尿酮體為陰性。血清銅藍蛋白、血清銅、風濕3項均正常。2例患者影像學存在異常，1例患者治療前后影像學均未見明顯異常。

非酮癥高血糖合并偏身舞蹈癥的病理生理機制尚未完全明了，可為各種因素最終導致基底節區功能受損而出現偏身舞蹈樣癥狀。綜合國內外研究進展及相關文獻，歸納如下:(1)微血管出血:本組患者急性起病，2例CT提示病變部位高密度影，CT值在30～55Hu，曾有假說認為其為出血［1］，但受累部位常為尾狀核頭及殼核，斑片狀不規則高密度，高密度周圍無水腫及占位效應，與常見高血壓腦出血部位及影像學表現不同。且隨著臨床癥狀的消失高密度無明顯改變。MRI上的信號演變亦不符合出血的信號演變。近年來有人應用磁敏感加權成像(SWI)探討其發病機制，SWI對出血非常敏感，但對本病患者行SWI檢查結果不支持出血，同時Shan等人的所做的活檢也并未發現出血［2］。(2)慢性缺血:糖尿病可造成小血管病變，基底節區由大腦中動脈深穿支供血，長期高血糖可造成基底節區慢性缺血。Hsu等人對3例患者行PET檢查，發現病灶側殼核、尾狀核糖代謝較對側顯著減低［3］。SPECT發現病灶側基底節區血流灌注較對側減低［4］。SWI可提供與血氧水平相關的圖像，當腦組織缺血缺氧時，相應區域的去氧血紅蛋白含量增加，因去氧血紅蛋白為順磁性的，在SWI上為低信號，Shan等人對3例患者行SWI檢查，均見病變部位低信號，提示病變部位缺血，活檢證明病變區有大量膠質細胞增生［2，5］，提示病變區存在慢性缺血而導致膠質細胞增生。(3)離子沉積:曾有人認為CT顯示的高密度影可能由鈣鹽沉積所致，并在尸檢中發現病灶有點狀鈣化［2，6］。但從CT的影像演變來看，不支持Ca2+沉積。高血糖患者血-腦屏障滲透性破壞，病灶局部產生缺血性改變，錳離子(Mn2+)可通過血腦屏障，因其與Ca2+有相似的生理特性，可通過電壓門控鈣離子(Ca2+)通道，在軸突間傳遞并形成錳-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)沉積于星形膠質細胞內［7］。因Mn2+為順磁性物質，因此，影像學上，MRI呈現T1高信號及SWI低信號。同時，Mn2+有選擇性沉積于基底節區及“快進慢出”的特征，可解釋其特定的累及部位及T1高信號持續時間較長。Nath報道的1例尸檢患者，發現病變部位新發梗死灶，灶周可見礦物質沉積［6］。Cherian等對研究SWI和DWI的影像學特點，發現豆狀核的不對稱改變可能與星形膠質細胞表達金屬硫蛋白(如鋅)有關［8］。(4)代謝紊亂:錐體外系有多條復雜的神經通路。其中，參與組成調節運動的通路主要有:①新紋狀體釋放的GABA至丘腦底核，后者釋放谷氨酸至蒼白球及黑質網狀結構，降低大腦皮質的興奮性，產生抑制作用。②黑質神經元釋放多巴胺能神經遞質至新紋狀體，提高皮質運動區的興奮性。各種疾病導致上述神經環路中神經遞質功能失衡——GABA功能減退而DA功能增強，興奮作用就會增強，產生肌張力減低、運動增多等癥狀。本病發病機制可能與GABA功能減退而DA功能相對增強相關。糖尿病高血糖患者中，細胞能量主要由無氧代謝供給，三羧酸循環受到抑制，神經細胞由GABA供能，而酮癥的患者，乙酰乙酸可合成GABA作為能源提供能量。因非酮癥患者GABA很快耗盡，多巴胺能呈現相對亢進，因此出現對側舞蹈樣運動［9，10］?？山忉屘悄虿『喜⑵砦璧赴Y發生于非酮癥高血糖者。動物實驗表明，GABA拮抗劑可引起丘腦底核損害進而出現對側的偏身舞蹈［11］，因此推測GABA的消耗為該病發病的重要原因。故補充GABA及應用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇可迅速控制本病的舞蹈樣癥狀。但病變只累及單側基底節區是代謝性因素不能解釋的。(5)雌激素:因本病常發生于老年人，文獻報道的發病率女性高于男性［10］，有研究推測雌激素水平下降可為本病原因之一。雌激素可降低黑質紋狀體系統的多巴胺含量，絕經后女性雌激素水平下降，導致紋狀體內多巴胺受體敏感性增強而出現舞蹈樣癥狀［12］。(6)血液因素:研究發現發生本病的患者中棘狀細胞增多癥占相當比例，同時糖尿病患者中，合并棘狀紅細胞增多癥者更易發展為本病，且與一般的糖尿病性偏身舞蹈癥不同，這些患者的偏身舞蹈癥狀會持續存在，且隨著疾病的發展，血液中的棘紅細胞比例會發生變化［1］。

治療上，本組3例患者在控制血糖基礎上均聯用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇，1例同時聯用氯硝安定。因此，本病治療應以控制血糖為主，同時聯合多巴胺受體拮抗劑(如氟哌啶醇)，但因后者可致帕金森樣癥狀，因此需小劑量開始，緩慢加量。部分患者控制不佳時可聯合應用氯硝西泮、GABA。大多數患者癥狀可得到不同程度的控制，癥狀控制后，仍需藥物維持并緩慢減量。本組3例患者應用藥物后癥狀迅速減輕，且逐漸消失，提示本病雖預后良好，但影像學異常持續時間較長，提示病損持續存在較長時間，故癥狀緩解后將血糖控制在理想范圍內是預防該病復發的重要因素。

圖1～4 為病例1(1:頭部CT示左側基底節區稍高密度影;2:MRI T1左側尾狀核頭及殼核稍高信號;3:FLAIR高低混雜信號;4:T2高低混雜信號)圖5～8 為病例2(5:頭部CT示左側基底節區高密度影;6:MRI T1左側殼核、尾狀核頭不均勻高信號;7:FLAIR稍低信號;8:T2稍低信號)

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