經顱多普勒超聲微泡實驗評價偏頭痛及隱源性卒中與卵圓孔未閉的關系

冷 靜， 孫啟東， 韓 英， 孫華山， 劉世麗， 張洪英

胎兒期卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環。卵圓孔一般在出生后5～7個月左右隨著肺循環建立、左心房壓力增高而關閉。若大于3歲卵圓窩處繼發膈和原發膈仍未完全融合，中間遺留斜形的缺損，則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。成年人中約20%～40%的卵圓孔不完全閉合，留下很小的裂隙［1］。PFO患者因原發隔與繼發隔間殘存的裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜，當右房壓高于左房壓時(如舒張期末、收縮期始;咳嗽、Valsava動作等)，左側薄弱的原發隔被推開，即出現右向左分流。TCD微泡實驗能在腦循環中探及來自PFO的微泡信號，從而明確是否存在分流。TCD微泡實驗診斷PFO的高敏感性與特異性已經得到國內外多項研究的證實［2～5］，可以作為PFO的篩查診斷手段。目前國外關于PFO與偏頭痛及隱源性卒中的研究較多，但國內相關報道較少，尤其是各種類型頭痛與PFO的關系研究較少。本研究通過應用經顱多普勒超聲配合肘靜脈團注震蕩鹽水微泡技術，觀察有先兆偏頭痛、無先兆偏頭痛、其他類型頭痛患者PFO的發生率，以及隱源性與明確原因卒中患者PFO的發生率，以探討PFO與偏頭痛、隱源性卒中的關系。

1 資料與方法

1．1 對象 2011年10月～2012年6月期間在我院神經內科門診就診的頭痛患者62例(男23例，女39例)，其中MA患者21例，MO患者26例，其他類型頭痛患者15例。隱源性卒中患者20例(平均年齡36．8±12．6歲)，病因明確卒中患者20例作為對照組(平均年齡41．5±13．9歲)。頭痛患者均由兩名神經科醫師根據國際頭痛學會第二版頭痛分類(ICHD-2)中MA或MO的診斷標準診斷，且年齡＜60歲，既往沒有心血管疾病病史。病因明確卒中組包括大動脈粥樣硬化7例，小動脈閉塞9例，心源性栓塞2例，煙霧病2例。

1．2 方法

1．2．1 微泡實驗檢查方法 采用德國 DWL Multi-DopX4型TCD診斷儀，在栓子監測模式下以監護頭架固定頻率為2MHz的探頭，監測單側大腦中動脈，并且同時顯示M模、血流速度變化曲線。操作者為經專門訓練的TCD醫生。檢查前令患者練習標準的Valsava動作，在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管的一端安置裝有9ml鹽水的10ml注射器，回抽一滴患者血液，另外一端安置一支裝有1ml空氣的10ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來回推注30次，使空氣、鹽水、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水快速注入，觀察20s時間內出現的微栓子信號數量。通常每個患者推注激活的鹽水3次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，后兩次在推注5秒鐘后加做Valsava動作，如果第一次檢查就出現大量分流，則不加做Valsava動作。

1．2．2 陽性結果判定 肘靜脈注射震蕩鹽水微泡后20s內，出現的一過性高調的微栓子信號計為陽性，考慮心臟存在右向左分流，所有微泡實驗陽性患者常規檢查經胸心臟超聲除外合并其他心內(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)情況。其中6例行經食道超聲檢查，3例行經股靜脈心臟造影檢查證實PFO的存在，其余病例拒絕進一步檢查。

1．3 統計學方法 采用SPSS 11．5統計軟件。計量資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 頭痛患者右向左分流檢出結果 全部頭痛患者中PFO的發生率為41．9%(26/62例)。MA組有分流者占57．1%(12/21例)，MO 組有分流者占 46．2%(12/26例)，其他頭痛組有分流者占13．3%(2/15例)。MA組存在分流的患者數多于其他頭痛組(χ2=7．07;P＜ 0．01)，MO組存在分流的患者數也多于其他頭痛組(χ2=4．56，P＜ 0．05)，但MA組與 MO 組差異無統計學意義(χ2=0．56，P＞0．250)(見表1)。

表1 不同類型頭痛PFO發生率比較

2．2 卒中患者右向左分流檢出結果 隱源性卒中組有分流者占55%(11/20例)，病因明確組(對照組)存在分流者占10%(2/20例)，兩組比較差異有明顯統計學意義(χ2=9．23，P＜ 0．005)。

3 討論

卵圓孔未閉與偏頭痛、隱源性卒中的關系一直是近年來研究的熱點，國外報道45歲以下卒中患者中有31%原因不明，45～70歲的卒中原因不明的占23%，70歲以上占21%，PFO發生隱源性卒中事件的相對危險性是正常對照組的4倍，PFO并發房間隔瘤發生卒中事件的相對危險性是正常對照組的33倍［6］;有先兆偏頭痛的患者存在PFO的機會是非偏頭痛患者的3倍［7，8］，可見PFO與偏頭痛、隱源性卒中關系密切。

本研究中偏頭痛患者存在PFO的幾率高于其他頭痛組，尤其是有先兆的偏頭痛患者，與國外文獻報道基本一致。關于PFO引起偏頭痛的機制目前可以達成共識的主要是以下兩點:深呼吸或咳嗽等導致右心房壓力升高時，未閉合的卵圓孔開放，靜脈系統微小血栓經卵圓孔進入體循環引起腦部栓塞;某些可能引起偏頭痛癥狀并通常應該在肺循環代謝降解的神經體液物質(如5-羥色胺等)［9］，未經降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環誘發頭痛發作。

對于PFO引起卒中的機制目前主要是反常性栓塞學說［10］，即潛在的體循環和肺循環的交通，也就是肺循環的物質，諸如靜脈系統的微小血栓可以不經過肺，直接進入體循環。

PFO的治療包括抗血小板、抗凝、經皮封堵術、外科手術治療。但目前對于PFO是否應關閉或用藥物治療，醫學界存在較大爭議，一種觀點認為PFO合并腦卒中的患者存在高危因素(較大的右向左分流、靜息時右向左分流、復發性腦卒中、合并ASA等)時，應閉合卵圓孔。偏頭痛的患者反復發作也可以考慮閉合卵圓孔。另一種學術觀點認為就目前的證據來講即使偏頭痛或患者微泡試驗陽性或證實了PFO存在，還是藥物治療，而不是封堵術。同樣的，隱源性缺血性卒中患者，微泡試驗陽性，或證實有PFO，治療選擇也是藥物治療，抗凝或抗血小板，而不是封堵術。所以微泡試驗陽性，除了常規經胸心臟超聲除外合并房間隔動脈瘤及其他分流性疾病外，可能不一定需要給患者再做更多檢查，相比較于經股靜脈心臟造影的有創、價高以及經食道超聲檢查的不舒適感、并不太高的敏感性而言，對于偏頭痛或者隱源性卒中的患者選擇TCD微泡實驗明確是否存在PFO，如存在，至少應囑咐患者避免增加胸腔壓力從而誘發右向左分流的動作，如屏氣、咳嗽、大哭、唱歌、用力排便、潛水、寒冷刺激、劇烈運動及蹲起動作等。對于封堵或藥物治療，期待未來的研究。

［1］Hara H，Virmani R，Ladich E，et al．Patent formen ovale:current pathology，pathophysiology，and clinical status［J］．J Am Coll Cardiol，2005，46:17 －68．

［2］Gonzalez-Alujas T，Evangelista A，Santamarina E，et al．Diagnosis and quantification of patent foramen ovale．Which is the reference technique?Simultaneous study with transcranial Doppler，transthoracic and transesophageal echocardiography［J］．Rev Esp Cardiol，2011，64(2):133－139．

［3］Mangiafico S，Scandura S，Ussia GP，et al．Transesophageal echocardiography and transcranial color Doppler:in dependent or complementary diagnostic tests for cardiologists in the detection of patient foramen ovale［J］．J Cardiovasc Med，2009，10(2):143 － 148．

［4］Lange MC，Zetola VF，de Souza AM，et al．Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening:is there a good correlation with transesophageal echocardiography［J］．Arq Neuropsiquiatr，2008，66(4):785－789．

［5］黃小欽，樊春秋，華 揚，等．經顱多普勒超聲診斷腦梗死患者卵圓孔未閉的價值［J］．中國康復理論與實踐，2011，17(12):1162－1164．

［6］Webster MN，Chancellor AM，Smith HJ，et al．Patent foramenovale in young stoke patients［J］．Lancet，1988，8601:11 －12．

［7］Jesurum JT，Fuller CJ，Velez CA，et al．Migraineurs with patent foramenovale have larger right to left shunt despite similar atrial septalcharacteristics［J］．J Headache Pain，2007，8(4):209 －216．

［8］Giardini A，Donti A，Formigari R，et al．Transcatheter patent foramenovale closure mitigates aura migraine headaches abolishing spontaneous right to left shunting［J］．Am Heart J，2006，151(4):1 －5．

［9］Wilmshurst P，Nightingale S．The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine:a hypothesis［J］．Headache，2006，46:429 －434．

［10］Hayashida K，Fukuchi K，Inubushi M，et al．Embolic distribution through patent foramen ovale demonstrated by Tc-MAA brain SPECT after valsalva radionuclide venography［J］．J Nucl Med，2001，42:859 －863．