平山病1例報告并文獻復習

楊 宇， 鄧 暉， 金 濤， 張 穎 ， 孫 莉

平山病(hirayama diseas)又被稱為青年上肢遠端肌萎縮癥，最早由日本學者平山惠于1959年報道，目前所報道的平山病例均為散發，主要來自亞洲國家，在西半球，特別是北美很少見相關報道［1］。由于其在臨床上與運動神經元病肌萎縮側索硬化及脊髓進行性肌萎縮表現相似［2］而愈后截然不同，因此神經科醫生能夠早期正確診斷該病具有重要意義。現報道1例平山病例，并結合文獻回顧分析該病的臨床特點及與運動神經元病的鑒別要點。

1 病例資料

患者，男，19歲，建筑工人，主因雙手抖動無力及肌肉萎縮兩年，于2011年10月28日就診于我院。兩年來無誘因逐漸出現雙手抖動無力，冷天時明顯，同時伴有肌肉萎縮，以左側為著，近兩年身高增長明顯。無家族遺傳史，否認外傷及毒物接觸史。查體:神清，語明，顱神經查體無陽性體征。雙上肢近端肌力5級，肌容積正常。雙手骨間肌及大小魚際肌均有萎縮，以左側為著，左上肢呈斜坡改變(見圖1)。上肢伸直時可見震顫，左側手夾紙實驗(+)，握力下降。雙下肢肌力5肌，病理反射未引出，無感覺障礙。實驗室檢查:血常規、肝功能、腎功能、肌酶、甲狀腺功能等檢查均正常。神經電生理檢查:雙側正中神經、尺神經、橈神經的運動神經傳導速度正常。雙側尺神經運動傳導的復合動作電位(CAMP)波幅降低，左側正中神經運動傳導的CAMP波幅降低，左側正中神經遠端潛伏期延長。雙小指展肌、左側伸指總肌呈神經源性損害表現，提示上肢近端神經源性損害表現。雙側胸鎖乳突肌未見異常。影像學檢查:頸椎過屈位MRI見頸4～頸6硬膜囊后軟組織影略增厚，相應頸髓前移、脊髓變扁平，T2加權像時前移脊髓的脊膜后可見月牙形高信號影(見圖2)。治療:佩戴頸托及康復訓練，目前正隨訪中。

2 討論

2．1 臨床表現特點 平山病多在青少年起病，98%在15～30歲，男性多于女性。而運動元神經病多于40歲以后起病。曹麗莉［3］回顧文獻總結了國內212例平山病，男女比例為18．6∶1，平均年齡在16．91±2．47歲。本例患者為19歲男性，于兩年前起病，故應考慮平山病的可能。

平山病以隱襲的手及前臂遠端肌肉無力起病，隨病變進展逐漸出現相應肌群萎縮，多為單側損害，部分也可表現為不對稱雙側損害，肌萎縮多局限于上肢遠端。手的骨間肌、大小魚際肌、前臂尺側肌肉萎縮較重，使上肢成呈斜坡樣［4］。多數患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷環境中無力癥狀明顯加重;束顫安靜狀態多不出現，但在手指伸展時常發生;目前認為寒冷麻痹的原因是寒冷所致細胞膜鈉-鉀泵麻痹引起細胞膜去極化，導致鈉通道失活［5］。該病患者多無感覺障礙、腦神經損害等表現，也無錐體束征和括約肌功能障礙等。病情在起病后數年內一度緩慢進展，絕大多數患者在以后5年內病情可自然中止，預后與運動神經元病明顯不同。運動元神經病早期與平山病表現一致，但病情多在3～5年發生惡化，出現上運動神經元損傷的癥狀，后期可累及四肢及咽喉肌而危及生命。林小慧［6］總結的16例平山病例中手震顫占75%，寒冷麻痹占81．3%。曹麗莉總結70%的平山病患者在早期有寒冷麻痹和雙手平舉震顫，是區別于運動元病的早期重要臨床特征，作為神經科醫生應重視這樣細微的臨床表現差別，進而完善相關檢查以明確診斷。

圖1 患者上肢肌萎縮表現

圖2 屈頸位頸髓MRI表現

2．2 發病機制 平山病的發病機制不是很明確，普遍認為的發病機制為:(1)動力學因素:Hiarayama等［7］認為發病機制為反復的屈頸動作或長期的維持屈頸姿勢導致已前置易位的硬脊膜從后方推壓頸脊髓，從而造成循環障礙，長期如此則引起下頸髓前角運動細胞慢性缺血壞死。由此臨床試用頸圈治療本病有效，支持了這一機制的可能。本病例患者為建筑工人，工作中長期維持屈頸姿勢，是發病的原因之一。(2)生長發育因素:Toma對7例平山病例身體生長曲線與發病年齡進行了相關性研究，結果提示該病可能與脊髓和硬脊膜之間的發育不平衡有關。此病多發生于手臂長度或身高快速增長期的男性青年中，提示平山病的發病年齡與身高的快速增長期密切相關［8］。本病例中患者年僅19歲，病程近兩年，身高發育增長明顯，因此也支持該病診斷。(3)無彈性、限制性的硬脊膜壓迫:異常的硬脊膜牽拉限制作用，在屈頸時加重脊髓的損傷。(4)運動神經元病學說:有學者認為平山病為運動神經元病，是介于肌萎縮側索硬化癥脊肌萎縮癥中的一種特殊類型，此觀點目前受到越來越多的人的質疑。(5)種族遺傳因素:本病在亞洲，特別是日本的發生率較高，有人發現在平山病患者的超氧化物歧化酶(SOD)基因變異會導致天門冬氨酸取代丙氨酸(D9OA)。(6)免疫學機制:有學者發現平山病患者有過敏現象，他們均有過敏或變態反應異常的家族史，但因病例數較少，目前沒有定論。運動神經元病目前原因不明，是選擇性侵犯上、下運動神經元的進行性變性病，一般認為同基因遺傳、免疫反應、環境毒素和外傷等相關。

2．3 輔助檢查

2．3．1 MRI檢查 (1)自然體位:可無異常，或出現頸椎的生理曲度變直，低位頸髓萎縮，部分病例脊髓前角可見異常信號。(2)屈頸位:受累頸髓后方硬膜外間隙增寬，相應脊髓受壓前移、變扁、變平，硬膜外間隙內可見新月形或條狀長T1和長T2異常信號，增強掃描可見強化的靜脈叢［9］。本例患者未行脊髓增強掃描，屈頸位MRI表現為下頸段脊髓后方硬膜外間隙組織影略增厚，相應頸髓前移、脊髓變扁平，T2加權像時前移脊髓的脊膜后可見月牙形高信號影。所有國內外報道的病例中均有屈頸位MRI的改變，因此，對擬診平山病的患者應進行屈頸位的MRI掃描。而無論是自然體位的頸椎MRI還是屈頸位的MRI，在運動神經元病中都是無明顯異常的，這也是二者的主要鑒別要點。

2．3．2 神經電生理檢查 林小慧總結的16例患者其中有6例臨床表現為單肢受累，而肌電圖提示對側上肢也有損害，說明在臨床癥狀出現前肌電圖就可以發現神經損傷。與運動神經元病相比，兩病均提示有神經源性損害，受累肌肉靜息有纖顫、正向波和束顫，輕收縮單個運動單位波幅增和時限增寬，重收縮可見單純相，神經傳導速度基本常。平山病中尺側CAMP波幅降低較正中神經明顯，而肌萎縮側索硬化患者正好相反。二者主要區別在于:(1)病變累及范圍不同:平山病肌電圖特點為C7～T1支配區肌肉呈神經源性異常改變，Lyu等人［10］研究提示拇短展肌、小指展肌、尺側伸腕肌及橈側屈腕肌的異常率達100%。而運動神經元病可廣泛累及上、下運動神經元，有報道提示胸鎖乳突肌的異常率達77．4%，因此胸鎖乳突肌肌電圖的改變可作為二病的鑒別要點之一。(2)發病3～5年后，平山病所累及的部位仍然很局限，而且肌肉纖顫和正向波漸減少甚至消失，呈慢性失神經改變。而運動神元病受累區域擴大，可見大量的肌肉纖顫以及正向波束顫波，可累及全身肌肉以及顱神經支配的肌肉。

總之，本例患者發病年齡、起病方式、肌無力、肌萎縮、寒冷麻痹和震顫等臨床表現以及肌電圖結果比較典型，特別是頸椎過屈位磁共振檢查可見頸4～頸6水平脊髓變扁平，脊膜后可見月牙形高信號影這一影像學特征等，均支持平山病的診斷。隨著對平山病認識的深入，對那些青春期起病，表現為單側或雙側的上肢局限性肌肉萎縮需想到平山病的可能，應仔細詢問有無“寒冷麻痹”和“平舉震顫”等特征性表現，結合屈頸位頸椎MRI和肌電圖檢查可提高該病的診斷正確率。平山病病程自限，一般3～5年后不再進展，及時佩戴頸托減少頸部活動可減緩病情的進展。本例患者目前正在隨訪中，遠期預后需進一步觀察。

［1］Ghosh PS，Moodley M，Friedman NR，et al．Hirayama disease in children from north America［J］．J Child Neurol，2011，26(12):1542 －1547．

［2］吳鳳英，曹文英，廖雪妍，等．平山病三例報告并文獻復習［J］．臨床誤診誤治，2010，23(5):451 －452．

［3］曹麗莉，王 瑛，陳 晟，等．平山病誤診運動元病二例臨床分析［J］．腦與神經疾病雜志，2010，18(4):294 －295．

［4］周雪芳，趙林芬．平山病的研究進展［J］．實用臨床醫藥雜志，2010，14(19):159 －160．

［5］Sawai S，Kuwabara S，Misawa S，et al．The ionic mechanisms of cold paresis in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity(Hirayama disease):A multiple excitability measurement study［J］．Clini Neurophysiol，2008，119(6):e84．

［6］林小慧，劉開祥，曾愛源，等．16例平山病臨床特征分析［J］．中國神經精神疾病雜志，2011，37(4):230 －231．

［7］Hirayama K，Tokumaru Y．Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity［J］．Neurolgy，2000，54(10):1922 －1926．

［8］Toma S，Shiozawa Z．Amyotrophic cerival myelophathy in adolescence［J］．J Neursurg Psychiatry，1995，58(1):56 －64．

［9］Parihar A，Khurana N，Aga P，et al．Role of dynamic MRI study in Hirayama disease［J］．Ann Indian Acad Neurol，2011，14(2):138 －139．

［10］Lyu RK，Huang YC，Wu YR，et al．Electrophysiological features of Hirayama disease［J］．Muscle Nerve，2011，44(2):185 － 190．