臨床藥師在腫瘤內(nèi)科開展藥學(xué)查房的工作模式探討

劉寧，童本定，魏青，丁年羊，丁選勝（.中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京0009；.江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，南京 0009）

藥學(xué)查房是以臨床藥師為主體，獨立在病區(qū)內(nèi)對患者進(jìn)行的以安全、合理用藥為目的的查房過程。其主要內(nèi)容為觀察患者用藥后的療效及不良反應(yīng)，同時對患者進(jìn)行藥學(xué)教育，并接受患者及家屬的用藥咨詢。臨床藥師深入臨床，通過與患者面對面的交流，向其提供準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，可提高患者用藥的安全性、有效性及依從性。由于腫瘤疾病本身及其用藥具有特殊性，因此筆者依托腫瘤專科醫(yī)院，在內(nèi)科開展藥學(xué)查房，探索符合腫瘤內(nèi)科特點的藥學(xué)查房模式。

1 藥學(xué)查房前的準(zhǔn)備工作

1.1 臨床知識準(zhǔn)備

臨床藥師的知識儲備側(cè)重于藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)等方面，而對于臨床相關(guān)知識比較匱乏。在進(jìn)入臨床前，應(yīng)學(xué)習(xí)腫瘤內(nèi)科疾病的診斷方法、治療原則及最新的治療指南。由于藥理學(xué)教科書知識較陳舊，臨床藥師應(yīng)認(rèn)真閱讀并掌握腫瘤內(nèi)科常用藥物的說明書，尤其是化療藥物的說明書，并進(jìn)行相應(yīng)的歸納與總結(jié)[1]。在日常工作中，還應(yīng)虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，以便更好地開展藥學(xué)服務(wù)工作。在熟悉腫瘤內(nèi)科相關(guān)疾病及藥物的同時，還應(yīng)掌握高血壓、糖尿病等中、老年常見疾病的藥物治療。

1.2 查房對象的選擇

（1）初次化療患者:其對化療目的及毒副反應(yīng)沒有系統(tǒng)的認(rèn)識，可能會存在一定的恐懼心理，臨床藥師有必要進(jìn)行化療前的藥學(xué)教育，消除其顧慮，宣教可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施。（2）開始下一周期化療的患者:在進(jìn)行下一周期化療前，對患者化療間歇期的身體狀況進(jìn)行調(diào)查，目的是通過了解患者間歇期的身體狀況，調(diào)整相關(guān)藥物，以減少不良反應(yīng)的再次發(fā)生。（3）發(fā)生不良反應(yīng)的患者:接受化療的患者較常出現(xiàn)骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。對于發(fā)生不良反應(yīng)的患者，臨床藥師應(yīng)盡快了解患者不良反應(yīng)的發(fā)生、處理及轉(zhuǎn)歸，及時填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》并上報，定期進(jìn)行歸納總結(jié)。（4）即將出院患者:對出院患者交代出院帶藥的正確使用及不良反應(yīng)的處理措施、飲食方面的注意事項等。

1.3 患者信息的準(zhǔn)備

選定藥學(xué)查房對象后，詳細(xì)了解患者目前的病情和用藥情況。熟悉患者的現(xiàn)病史、用藥史、相關(guān)實驗室檢查；患者的用藥情況，主要為化療藥物，同時注意藥物的輸注順序與滴速。對于不清楚的信息應(yīng)在查房過程中進(jìn)行詢問。同時，應(yīng)準(zhǔn)備好需要進(jìn)行患者教育的內(nèi)容。在查房前應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通，把握言辭的一致性[2]。

2 藥學(xué)查房

2.1 自我介紹、說明查房目的

首先進(jìn)行自我介紹，表明自己臨床藥師的身份，消除患者的疑惑。由于多數(shù)患者對臨床藥學(xué)、臨床藥師不了解，因此有必要簡單陳述一下本專業(yè)。其次說明查房目的，根據(jù)不同的查房對象，查房目的也不盡相同。例如:對于初次化療的患者主要進(jìn)行化療療效、不良反應(yīng)及化療期間注意事項的宣教；對再次化療的患者主要了解化療間歇期身體狀況；對于發(fā)生不良反應(yīng)的患者主要了解不良反應(yīng)發(fā)生時的癥狀、處理措施及轉(zhuǎn)歸。向患者說明查房目的，可使患者回答臨床藥師的題問更有針對性。

2.2 化療反應(yīng)調(diào)查

2.2.1 首次化療患者。對于首次入院化療的患者，臨床藥師可跟隨臨床醫(yī)師進(jìn)行入院查房，查房時詢問患者的用藥史、過敏史、不良反應(yīng)發(fā)生史等。在醫(yī)師制訂好化療方案后臨床藥師應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)查房，主要工作是宣教化療目的及化療藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，以消除患者內(nèi)心的緊張情緒。如，直腸癌術(shù)后輔助化療的患者接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化療。臨床藥師應(yīng)根據(jù)化療方案向患者講解化療期間的注意事項。奧沙利鉑較常出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肢體末端感覺障礙或感覺異常，通常遇冷會激發(fā)，可發(fā)生短暫的咽喉部感覺麻木，出現(xiàn)呼吸或吞咽困難。囑患者接受化療期間注意保暖，不觸碰金屬物體，用溫水洗漱，不食冷食、飲冷水。氟尿嘧啶可能導(dǎo)致口腔潰瘍、腹瀉、色素沉著等不良反應(yīng)。囑患者化療期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，按時服用預(yù)防口腔潰瘍的藥物；同時，若發(fā)生水樣腹瀉應(yīng)及時通知醫(yī)師，醫(yī)師會根據(jù)情況作對癥處理；氟尿嘧啶可導(dǎo)致皮膚色素沉著，多出現(xiàn)于面部和四肢，囑患者避免直接接受陽光照射，因為照射可致色素沉著加重。

患者接受化療過程中，臨床藥師在日常查房時應(yīng)詢問其化療反應(yīng)，內(nèi)容包括食欲狀況，是否惡心、嘔吐，口腔情況，大小便情況，是否發(fā)熱，皮膚情況，是否脫發(fā)及周圍神經(jīng)反應(yīng)等。詳細(xì)記錄患者初次化療后的反應(yīng)，有助于對下一周期的化療方案及輔助藥物進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實現(xiàn)個體化用藥。

2.2.2 再次入院化療患者。例如，患者，男性，63歲，姑息性全胃切除術(shù)后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑 100 mg，靜脈滴注，第1、8天；氟尿嘧啶1.0 g，靜脈滴注，持續(xù)22 h，第1～4天；亞葉酸鈣 200 mg，靜脈滴注，第1～4天”化療。化療第1周期結(jié)束后19 d再次入院，進(jìn)行藥學(xué)查房。目的:了解患者化療間歇期的生命體征。患者訴出院后4 d內(nèi)，出現(xiàn)水樣便，最多每日4～5次，自服藥后改善。本次化療結(jié)束時，提醒醫(yī)師，患者上一周期間歇出現(xiàn)水樣腹瀉，建議給予洛哌丁胺預(yù)防本周期再次出現(xiàn)腹瀉，醫(yī)師采納了意見；同時，囑患者正確服用洛哌丁胺。

2.3 藥學(xué)咨詢與患者教育

2.3.1 藥學(xué)咨詢。在查房過程中，常有腫瘤患者問及化療期間的飲食注意事項。筆者查閱相關(guān)資料，建議患者在化療過程中應(yīng)少食多餐，清淡飲食，進(jìn)食喜歡的食物，選擇高蛋白、富含維生素、易消化的食物[3]。化療間歇期，應(yīng)正常飲食，攝取高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂肪、易消化食物。總原則應(yīng)當(dāng)“饑飽適當(dāng)，脂肪適量，食物多樣，食鹽不過量”。忌生冷、油炸、甜、辛辣、熏制、腌制、油膩食物。

藥學(xué)查房過程中，患者常問及身體的不適是否為藥物導(dǎo)致。如，患者，女性，67歲，胃癌術(shù)后化療后多發(fā)轉(zhuǎn)移，予“紫杉醇90 mg，靜脈滴注，第1、8、15天”單藥化療，化療第3周期時甲床變?yōu)榘导t色。詢問臨床藥師甲床變色是否為藥物所致。患者接受化療過程中未使用其他藥物，但筆者不能確定是否為紫杉醇所致，需查閱資料后再予答復(fù)。查閱藥品說明書發(fā)現(xiàn)色素沉著或甲床變色并不常見（發(fā)生率約2%）。這就要求臨床藥師熟知化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時具備辨別疾病癥狀與藥品不良反應(yīng)的能力。

2.3.2 患者教育。藥學(xué)查房過程中，主要針對藥物用法用量、不良反應(yīng)進(jìn)行宣教。如，患者，男性，41歲，左肺癌廣泛轉(zhuǎn)移放化療后，予“厄洛替尼150 mg，口服，qd”治療。患者閱讀說明書后詢問醫(yī)師，說明書中指出奧美拉唑不能與厄洛替尼同時服用，但患者長期服用奧美拉唑抑制胃酸分泌，可換用什么藥物。醫(yī)師囑其換用雷尼替丁。臨床藥師仔細(xì)查閱說明書后發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼的溶解度與pH值有關(guān)，pH值升高時，厄洛替尼的溶解度降低，改變上消化道pH值的藥物會改變厄洛替尼的溶解度，進(jìn)而影響生物利用度。厄洛替尼與奧美拉唑合用，厄洛替尼的藥-時曲線下面積（AUC）和cmax分別降低46%和61%；與雷尼替丁合用時，AUC和cmax分別降低33%和54%；與雷尼替丁間隔給藥（雷尼替丁150 mg，bid，給藥前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼），AUC和cmax分別降低15%和17%。因此，指導(dǎo)患者應(yīng)用雷尼替丁前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼。

伊立替康適用于晚期大腸癌的治療，遲發(fā)性腹瀉是其劑量限制性毒性，臨床上多給予洛哌丁胺進(jìn)行治療。查房中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師未對患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，因此臨床藥師可以發(fā)揮自身作用，彌補此項工作的不足，對應(yīng)用伊立替康化療、自備洛哌丁胺的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。囑患者首次發(fā)生水樣腹瀉時服用2粒（4 mg），每2 h加服1粒（2 mg），直至腹瀉停止后12 h。在晚上，可以每4 h服用2粒（4 mg），48 h內(nèi)如仍無法控制腹瀉，應(yīng)停用本品，并及時通知醫(yī)師。

卡培他濱、替吉奧膠囊為口服氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，因服用方便，易進(jìn)行劑量調(diào)整，臨床用量逐漸增多。查房過程中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師容易忽視向患者交代此類藥的具體服用方法，導(dǎo)致有的患者不認(rèn)為這是化療藥，持續(xù)用藥長達(dá)1個月；有的患者在發(fā)生不良反應(yīng)停藥后或忘記服藥后，又自行補服。以上錯誤的服藥方法易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，臨床藥師對接受卡培他濱、替吉奧膠囊化療的患者進(jìn)行藥學(xué)教育。囑其早晚飯后0.5 h服用，連續(xù)服藥14 d，如中途停藥，不要補服，用藥至第14天即停止。

2.4 查房中發(fā)現(xiàn)的問題

順鉑為治療多種實體瘤的一線藥。查房中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用順鉑60 mg·m－2化療的患者，在水化結(jié)束時予呋塞米20 mg靜脈推注。考慮到順鉑與呋塞米同時具有腎毒性與耳毒性。臨床藥師查閱順鉑藥品說明書發(fā)現(xiàn)，說明書中提及可用呋塞米利尿。但《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]中指出，為預(yù)防腎毒性，在用藥前、后大量補液，以降低順鉑血藥濃度，增加其腎臟清除率。水化時可加用甘露醇以加速腎臟的排泄，減少藥物在腎小管中的聚積，但禁止使用呋塞米以增加尿量。查閱文獻(xiàn)資料，2種藥并無相互作用。《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》中提及禁用呋塞米，是考慮其與順鉑同時具有腎毒性與耳毒性。雖然說明書具有法律效力，但從患者安全角度考慮，推薦臨床醫(yī)師選擇甘露醇利尿。

3 查房后總結(jié)與體會

與患者交流時，語言應(yīng)通俗易懂，避免使用專業(yè)詞匯，以減少交流中的障礙。介紹化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)時，語言應(yīng)恰當(dāng)、客觀，不夸大、不隱瞞。避免使患者對化療產(chǎn)生畏懼心理或忽視化療藥物產(chǎn)生的反應(yīng)。如，患者，女性，46歲，胃癌術(shù)后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑150 mg，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶750 mg，靜脈滴注，持續(xù)22 h，第1～4天；亞葉酸鈣200 mg，靜脈滴注，持續(xù)2 h，第1～4天”輔助化療。化療后第8天，患者出現(xiàn)Ⅱ度口腔潰瘍。藥師查房時了解到，患者口腔潰瘍于用藥后第6天即出現(xiàn)，由于不認(rèn)為是藥物引起的反應(yīng)，因此未向醫(yī)護(hù)人員反映。口腔潰瘍是氟尿嘧啶的不良反應(yīng)之一，在宣教時臨床藥師未向患者交代，導(dǎo)致其忽視該不良反應(yīng)。本案例提示，臨床藥師向患者介紹藥物可能的反應(yīng)時應(yīng)全面準(zhǔn)確。考慮可針對不同的化療方案制作宣教卡片發(fā)予患者，便于其全面了解化療可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及化療期間的注意事項。

對患者的服藥情況進(jìn)行回訪。藥師查房中對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)后，應(yīng)在次日進(jìn)行回訪，讓患者自述服藥方法。如，患者，女性，61歲，賁門癌術(shù)后化、放療后多發(fā)轉(zhuǎn)移，予“替吉奧膠囊60 mg，bid”治療。用藥后第10天出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)天醫(yī)囑予洛哌丁胺1盒備用。臨床藥師向患者講解用藥方法:首次服用2粒（4 mg），以后每次不成形便后1粒（2 mg），如不腹瀉則不再服用，每日用量不可超過8粒（16 mg）。次日查房時，患者訴腹瀉3次。臨床藥師詢問患者服藥過程。患者訴早、中、晚各服用2粒。臨床藥師糾正其錯誤的用藥方法后，患者未再腹瀉。本案例提示，對患者用藥情況進(jìn)行回訪的重要性。一方面，可了解患者的實際用藥情況，及時糾正錯誤的用藥方法；另一方面，可使其對正確的用藥方法加深印象。

對查房過程進(jìn)行記錄，定期對查房中的問題進(jìn)行統(tǒng)計，對共性問題可采用講座或小貼士的形式進(jìn)行宣傳，以擴大臨床藥師的工作面。目前，藥師查房還沒有固定的模式，仍處于探索階段，臨床藥師應(yīng)做好查房記錄，以從中發(fā)現(xiàn)、歸納、總結(jié)，逐步形成符合本科室的查房模式。

[1]徐尚禮，任光憑，李國忠.臨床藥師如何在腫瘤專科開展藥學(xué)服務(wù)工作[J].中國藥房，2011，22（2）:190.

[2]梁 培，方 蕓，丁選勝.臨床藥師藥學(xué)查房實踐的體會[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（14）:1 226.

[3]錢南萍，魏潤新，許 靜.臨床藥師對腫瘤科藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2011，22（10）:954.

[4]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南[M].第1版.重慶:重慶出版集團(tuán)/重慶出版社，2009:412-414.