犬鼻腔真菌感染的診斷與治療

葉 楠，張欣珂，龐海東，林德貴，金藝鵬

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193）

近期，由于真菌感染導(dǎo)致犬鼻腔出血的病例在臨床上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)鼻腔分泌物的化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)主要病原菌為煙曲霉。這與國(guó)外小動(dòng)物臨床關(guān)于真菌性鼻炎的報(bào)道相一致。自2009年起至今，本校動(dòng)物醫(yī)院共確診曲霉性鼻炎5例，手術(shù)治愈3例，由于各種原因放棄積極治療2例。

1 煙曲霉簡(jiǎn)介

1.1 生長(zhǎng)特征 菌落生長(zhǎng)快速；質(zhì)地呈絨毛狀或絮狀；表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色。顯微鏡下，分生孢子頭短柱狀；分生孢子梗壁光滑，常帶淡綠色，長(zhǎng)可達(dá)300μm；頂囊呈燒瓶狀；小梗單層，分布在頂囊的上半部分；分生孢子球形，綠色，有小刺［1］。

1.2 病因?qū)W 鼻腔和鼻竇真菌病的致病菌為條件致病菌，其必須條件是：（1）局部上皮有炎癥、外傷或病理?yè)p害。（2）全身消耗性疾病。（3）應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，降低機(jī)體抵抗力，細(xì)菌與真菌拮抗共生失調(diào)［2］。因此，不少病例是慢性細(xì)菌性鼻竇炎繼發(fā)真菌感染所致。

2 曲霉性鼻炎的診斷

2.1 臨床癥狀 發(fā)病犬年齡：與鼻腔腫瘤不同，鼻腔煙曲霉感染多發(fā)于青壯年犬，且長(zhǎng)鼻犬易感，如金毛、拉布拉多、哈士奇等。

煙曲霉和青霉感染常表現(xiàn)為患犬鼻腔流黏膿性分泌物，打噴嚏，有時(shí)帶血性分泌物，嚴(yán)重時(shí)可大量鼻出血。觀察其鼻鏡可見(jiàn)色素沉著減退，出現(xiàn)潰瘍面。觸診鼻部疼痛。呼吸不暢。全身癥狀可包括發(fā)熱，食欲不振，精神委靡，有時(shí)并發(fā)癲癇。

2.2 特殊診斷

2.2.1 X線(xiàn)檢查 X線(xiàn)檢查中，鼻腔影像密度降低。破壞性鼻炎常見(jiàn)于青年長(zhǎng)頭型犬。鼻中隔可能破壞。病變常起始于鼻腔吻側(cè)。感染造成鼻甲和鼻腔黏膜的壞死和脫落。有時(shí)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀溶解，但是并不是曲霉菌病的特征性病征。如果感染蔓延入額竇，表現(xiàn)為顆粒狀的和花斑狀的陰影。破壞性鼻炎可能破壞犁骨。額竇感染時(shí)，其內(nèi)正常的氣體影像被液體或軟組織影像所取代。除非此種情況長(zhǎng)期存在，通常不伴有骨骼的異常。鼻腔內(nèi)黏膜可見(jiàn)增厚。感染可以通過(guò)鼻腔到達(dá)額竇。尾嘴位有時(shí)可見(jiàn)液體，氣-液界面可見(jiàn)一水平線(xiàn)。上頜竇感染，如伴有顴骨膿腫，除非伴有骨的改變，X線(xiàn)攝影將不能顯示。額竇包囊可以造成擴(kuò)張［3］。

2.2.2 鼻鏡診斷 在鼻鏡觀察時(shí)，可以看到由于鼻甲骨被破壞而造成的多孔區(qū)域［4］。另外一些有菌絲體和曲霉菌體形成干燥的團(tuán)塊狀，黏液濃縮也比較明顯。使用內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，犬的篩狀軟骨受到嚴(yán)重破壞就提示是此病［5］。

2.3 實(shí)驗(yàn)室診斷

2.3.1 鼻分泌物分離培養(yǎng) 通過(guò)用棉簽拭子進(jìn)入鼻腔取樣，涂抹于載玻片上，以顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)真菌的菌絲。將拭子使用SDA 26℃培養(yǎng)3～5d，見(jiàn)真菌菌落生長(zhǎng)，并做鏡下觀察一般可確診。由于真菌球可能會(huì)被鼻分泌物和血液包裹，因此這種培養(yǎng)結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性。

2.3.2 免疫學(xué)試驗(yàn) 免疫瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)、反向免疫電泳或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）為陽(yáng)性可輔助診斷此病。

2.4 鑒別診斷 本病具有一般鼻竇炎的特征，也具有其特殊的臨床和病理特征，因此要與其他鼻竇炎進(jìn)行區(qū)分：（1）X線(xiàn)平片及CT片見(jiàn)竇腔密度增高影，竇壁骨質(zhì)增厚，可伴有氣泡影或不均勻斑片狀或點(diǎn)狀鈣化影，是磷酸鈣沉積在菌絲的壞死區(qū)所致，這是真菌性鼻竇炎CT的特點(diǎn)，也是與細(xì)菌性鼻竇炎的鑒別點(diǎn)［6］。（2）本病最突出的臨床特點(diǎn)是絕大部分病例均有后吸血膿涕，酷似鼻咽癌，有不少初診為鼻咽癌或鼻竇腫瘤。因此，除常規(guī)作前后鼻鏡檢查，以排除鼻咽癌、鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤外，如鼻腔鼻咽未見(jiàn)明顯異常，鼻竇CT掃描及鼻內(nèi)窺鏡檢查是本病診斷的重要手段，常查出一般檢查所查不出的重要體征。本病絕大部分發(fā)生于免疫功能正常的個(gè)體，非侵襲型可與一般鼻竇炎并存，多為單側(cè)受累。（3）鼻腔、鼻竇病變組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（4）組織病理檢查在膿腫或肉芽中可發(fā)現(xiàn)真菌絲或孢子［6-9］。（5）侵襲型病例可并發(fā)有糖尿病、肝炎慢性消耗性疾病。

鑒于曲霉性鼻炎診斷難度較高，通常采用幾種診斷方法相結(jié)合來(lái)診斷曲霉性鼻炎，可大大提高診斷的準(zhǔn)確性。如聯(lián)系臨床癥狀、X線(xiàn)影像以及真菌的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)等。

3 治療

對(duì)3只患犬，均采用手術(shù)清除曲霉團(tuán)塊加局部和全身應(yīng)用抗真菌藥的方法進(jìn)行治療。采用積極治療術(shù)后回訪都取得了良好效果。

3.1 手術(shù)清除曲霉團(tuán)塊 采用進(jìn)入鼻腔和鼻旁竇的背側(cè)徑路：背側(cè)鼻切開(kāi)術(shù)的術(shù)野準(zhǔn)備，先進(jìn)行剃毛，并用洗必泰進(jìn)行沖洗。位于術(shù)區(qū)附近的眼睛使用紅霉素眼膏進(jìn)行保護(hù)，防止化學(xué)藥物刺激和微生物污染。從鼻面后部至眼眶的眼角中間做一背側(cè)正中的皮膚切口。為暴露額竇，向后延伸切口至額骨的顴骨突起之間的連線(xiàn)處。剝離皮下組織，正中線(xiàn)切開(kāi)骨膜。剝離骨膜，將其返折到一側(cè)或鼻腔兩側(cè)。用骨鋸在鼻甲骨的預(yù)定通路上做楔形切口，取出骨片后暴露鼻腔。將健康骨片放置于無(wú)菌含抗生素的生理鹽水中保存。小心摘除曲霉團(tuán)塊，盡量避免將其破碎，隨后用大量無(wú)菌生理鹽水沖洗鼻腔，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)清除過(guò)程中應(yīng)盡量避免破壞和刺激鼻黏膜，減少術(shù)中和術(shù)后出血。清理結(jié)束后，用1%克霉唑軟膏局部填塞。若僅治療鼻腔則平均分給兩導(dǎo)管進(jìn)行給藥，若鼻竇也進(jìn)行治療時(shí)則分為4個(gè)導(dǎo)管進(jìn)行給藥。經(jīng)過(guò)1h在犬頭部的浸潤(rùn)，克霉唑能與真菌表面接觸［9］。

用燒灼、冰生理鹽水沖洗和壓迫等方法進(jìn)行止血。如繼續(xù)出血，可用填塞紗布止血。在閉合鼻腔之前留置兩個(gè)引流管，方便術(shù)后使用克霉唑軟膏沖洗用。用3-0或4-0鋼絲穿過(guò)事先在骨片和鄰近骨頭打好的洞將其縫合在原來(lái)的位置。用可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單連續(xù)縫合以閉合骨膜和皮下組織。常規(guī)閉合皮膚。軟管留置處使用中國(guó)指結(jié)固定于皮膚上［10］。

術(shù)后，對(duì)患犬以克霉唑沖洗治療，持續(xù)2周。

但是當(dāng)篩板和額竇邊緣出現(xiàn)真菌感染時(shí)，應(yīng)用懸濁液的軟膏，有可能會(huì)進(jìn)入眶骨和大腦，從而影響其周?chē)＝M織的功能［9］。因此這時(shí)只能采用全身治療方法。

3.2 全身治療 在手術(shù)治療后立即開(kāi)始全身給予抗真菌藥物的治療方法。在進(jìn)行真菌耐藥性試驗(yàn)后，以上3個(gè)病例均給予口服伏立康唑（10mg／kg體重）10～20d不等。同時(shí)，給予復(fù)方甘草酸苷、肝復(fù)肽等保肝藥物。之后以特比萘芬和伊曲康唑維持。經(jīng)術(shù)后兩個(gè)月、半年、一年回訪，患犬恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

對(duì)于懷疑鼻腔真菌感染的患犬，其診斷程序可參考以下：（1）觀察臨床癥狀，是否有鼻鏡的潰瘍面，是否觸痛，膿性鼻液或鼻衄。（2）調(diào)查病史，是否有外傷史，環(huán)境中是否存在大量真菌感染源，動(dòng)物體質(zhì)狀況，是否有免疫抑制劑使用史，是否有慢性鼻炎。（3）對(duì)患犬采集鼻腔拭子并進(jìn)行涂片觀察和真菌培養(yǎng)。涂片發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲，并真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（4）對(duì)患犬進(jìn)行背腹位的鼻腔正位投照，讀片是否存在鼻腔內(nèi)密度改變或骨骼受到侵蝕。（5）鼻腔內(nèi)窺鏡檢查是否存在鼻甲骨被破壞而造成的多孔區(qū)域，是否出現(xiàn)篩狀軟骨的破壞，是否存在異常組織。（6）在條件允許的情況下可做進(jìn)一步的血清學(xué)檢查。

在治療方面，則須注意局部治療和全身治療相結(jié)合，且局部治療有副作用小、療效好的特點(diǎn)，相對(duì)于全身治療來(lái)說(shuō)更為重要。

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