關(guān)于精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考

江 歡，李義庭

(1 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，北京 100069，jiang@ccmu.edu.cn;2 首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

目前，精神疾病患者已形成一個(gè)龐大的群體。因此，如何尊重和保護(hù)精神疾病患者的權(quán)益?zhèn)涫荜P(guān)注。

1 精神疾病患者的特殊性

精神疾病是指在各種生物、心理、社會(huì)環(huán)境因素的影響下，大腦功能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、意志和行為等精神活動(dòng)不同程度障礙的疾病。精神疾病患者往往表現(xiàn)出自知力下降，感知覺(jué)、意識(shí)、情感或定向力等方面功能的異常。[1]由于精神疾病的客觀表征不明顯，在病癥判斷上受主觀因素影響比較大，且由于精神疾病患者不能正確表達(dá)自己的病情和要求，其病情判定很大程度上依賴于親友提供的相關(guān)病史以及病情描述。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，對(duì)精神疾病的診斷是一項(xiàng)非常慎重的工作。精神疾病患者缺乏自知力和自制力，其行為具有不可預(yù)測(cè)性，易發(fā)生自殺、自傷、逃跑、傷人等行為，損害自身、他人乃至社會(huì)利益，危及醫(yī)務(wù)人員、同病房病人及其家人等的財(cái)產(chǎn)及人身安全。但是精神疾病患者作為一類特殊的病人，在當(dāng)前社會(huì)屬于弱勢(shì)群體，應(yīng)當(dāng)受到社會(huì)更多的關(guān)注和關(guān)愛。

2 對(duì)精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考

2.1 尊重患者的人格與尊嚴(yán)的原則

由于精神疾病的特殊性，精神疾病患者的人格尊嚴(yán)常得不到尊重。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，精神障礙是一類疾病，同其他疾病一樣有著自身的病因和發(fā)病規(guī)律;精神疾病患者是病人，需要得到良好的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)衛(wèi)生保健服務(wù)。隨著人們對(duì)精神疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及對(duì)精神疾病患者的尊重，“精神病人”也逐漸被學(xué)界改稱為“精神疾病患者”。《夏威夷宣言》中指出，尊重精神疾病患者，是醫(yī)學(xué)工作者最高的道德責(zé)任和醫(yī)療義務(wù)。[2]后來(lái)發(fā)布的諸如《精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言》、《保護(hù)精神疾病患者和改善精神保健的原則》、《精神疾病患者人權(quán)宣言》、《馬德里宣言》等宣言和原則也都提到要尊重精神疾病患者的人格和尊嚴(yán)。精神疾病患者和其他病人一樣享有平等的生命健康權(quán)，在社會(huì)地位、人格尊嚴(yán)等方面也是相互平等的。

2.2 行使醫(yī)生干涉權(quán)與尊重患者自主權(quán)相結(jié)合的原則

在特定情況下，為達(dá)到履行醫(yī)生的義務(wù)和對(duì)患者負(fù)責(zé)的目的，采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，需限制患者的自主權(quán)利，此稱為醫(yī)生特殊干涉權(quán)。[3]在個(gè)別情形下，患者的拒絕治療不僅意味著對(duì)自身生命健康的傷害，而且也可能對(duì)其家人以及其他人產(chǎn)生不利影響。因此，我們應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)對(duì)精神疾病患者健康權(quán)的尊重，從有利于患者的健康，有利于他人和社會(huì)的利益出發(fā)，行使特殊干涉權(quán)。這符合基本的醫(yī)學(xué)倫理原則，符合精神科的特點(diǎn)，也就意味著合理運(yùn)用干涉權(quán)在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中具有道德合理性。但不可否認(rèn)的是，在個(gè)別精神疾病患者的救治過(guò)程中，醫(yī)生干涉權(quán)與患者自主權(quán)之間必然存在著沖突和矛盾，對(duì)醫(yī)生干涉權(quán)使用的條件、范圍、手段等必須予以限制。

由于精神疾病的特殊性，患者往往為無(wú)民事行為能力或限制行為能力者，家屬代理其自主權(quán)，但家屬所作出的決定有時(shí)可能會(huì)背離患者的意愿，對(duì)其造成傷害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年我國(guó)精神病院60%以上的住院患者屬于非自愿住院治療。[4]非自愿住院治療由于缺乏必要的、審慎的司法程序保障，由此而產(chǎn)生的非法拘禁現(xiàn)象也引起了社會(huì)的關(guān)注。臨床中采取的一些干預(yù)措施，如注射/服用藥物、電休克療法、顱腦立體定向手術(shù)等治療，其決定權(quán)往往在醫(yī)生手中，病人處于被動(dòng)地位。[5]作為一類特殊的弱勢(shì)群體，精神疾病患者的自主權(quán)利應(yīng)該得到充分考慮和保障。正當(dāng)?shù)厥褂锰厥飧缮鏅?quán)應(yīng)建立在對(duì)患者病情充分了解的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的行為能力要建立合理的評(píng)估機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該本著不傷害、有利、公正的原則，在治療過(guò)程中注重保護(hù)和提升患者的自主能力，及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通。

2.3 醫(yī)學(xué)人道主義與約束性保護(hù)相結(jié)合的原則

醫(yī)學(xué)人道主義以關(guān)心同情病人，治病救人，重視人的生命價(jià)值為宗旨，以預(yù)防疾病，保障人類身心健康為目的。醫(yī)務(wù)人員要遵守救死扶傷的醫(yī)學(xué)人道主義原則，維護(hù)患者的權(quán)益，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，采用療效好、不良反應(yīng)少、疼痛程度輕、經(jīng)濟(jì)合理的診療方法。約束性保護(hù)是指醫(yī)護(hù)人員在精神疾病患者的特殊病情時(shí)緊急實(shí)施的一種具有強(qiáng)制性的限制患者行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施，其目的是最大限度的減少意外因素對(duì)患者的傷害。[6]由于精神疾病的特殊性，從有利于患者的利益、有利于他人和社會(huì)的利益角度考慮，約束性保護(hù)是必要的。其雖然違背了患者的意愿，但與醫(yī)學(xué)人道主義并不違背。

精神疾病患者的精神異常導(dǎo)致其不能保護(hù)自我權(quán)益，因此，在治療過(guò)程中要防止治療手段使用過(guò)度的情況。醫(yī)護(hù)人員要理解和尊重病人，強(qiáng)化人性化護(hù)理，關(guān)注病人的心理變化，注意對(duì)病人的安慰和疏導(dǎo)，盡力消除他們恐懼和不安心理，給予他們周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人道主義精神。

2.4 自主知情同意與監(jiān)護(hù)人同意相結(jié)合的原則

《夏威夷宣言》規(guī)定，只要有可能，醫(yī)務(wù)人員在采取診治措施之前，應(yīng)該征得患者或其親屬的同意。除在因病重不能表達(dá)自己的意愿，或?qū)λ藰?gòu)成嚴(yán)重威脅外，不能對(duì)患者進(jìn)行違反其本人意愿的治療。如需進(jìn)行強(qiáng)制治療，必須充分考慮患者切身利益，并在一定的時(shí)間內(nèi)，再取得患者本人的同意。

在認(rèn)真落實(shí)知情同意權(quán)時(shí)，有一個(gè)很重要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是:作為一個(gè)精神疾病患者，在接受或拒絕醫(yī)療時(shí)，患者是否擁有選擇的權(quán)利?目前，對(duì)精神疾病患者知情同意能力的評(píng)定尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其知情同意能力的評(píng)估也缺乏有效的辦法。多數(shù)精神疾病患者行為能力受限，對(duì)自身病情無(wú)清晰認(rèn)識(shí)，在診治過(guò)程中，主要依據(jù)的是監(jiān)護(hù)人同意的原則;但這種限制具有時(shí)限性，精神疾病患者有時(shí)也具備行為能力，應(yīng)受到“知情同意”原則的保護(hù)。另外，不同的精神疾病以及在精神疾病的不同階段中，患者的知情同意能力也均不相同，因此精神疾病患者知情同意權(quán)的保護(hù)應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，貫穿于診療全過(guò)程之中。但在醫(yī)療工作中，很多醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)護(hù)人因?yàn)榉N種原因不愿將真實(shí)病情告知患者，這種做法有悖于知情同意的原則。

堅(jiān)持精神疾病患者“知情同意”原則需要堅(jiān)持社會(huì)公益與保護(hù)患者自身利益相結(jié)合的原則，在不侵害他人或公共利益的情況下，以患者利益為最大利益。醫(yī)務(wù)人員要盡最大努力使患者對(duì)其所患疾病有全面的認(rèn)知，在此基礎(chǔ)上，取得患者對(duì)治療的同意。[7]

[1] 蔡焯基.精神病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:1.

[2] 田榮云.護(hù)理倫理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:86.

[3] 陳新，陳瑜，許睿.臨床麻醉中知情同意的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2006，27(7):66－67.

[4] 潘忠德，謝斌，鄭瞻培.我國(guó)精神障礙者的入院方式調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(5):270－272.

[5] 嵇利亞.精神病人診療中常見的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2006，19(8):31 －33.

[6] 楊向東，高玉霞.對(duì)住院精神病人約束保護(hù)及相關(guān)問(wèn)題的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10(7):660－661.

[7] 徐曄，陳晉東，張磊晶.精神科實(shí)施知情同意的特殊性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(1):109－111.