臍血干細(xì)胞移植臨床應(yīng)用研究護(hù)理中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考與對策

杜 玲，韓 瑛，文 莉

(1 上海市第六人民醫(yī)院金山分院醫(yī)務(wù)科，上海 201500，junlgsy@163.com;2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院細(xì)胞治療中心，湖北十堰 442000;3 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院科研處，湖北 十堰 442000)

干細(xì)胞是具有自我更新、高度增殖、多向分化潛能的細(xì)胞，通過誘導(dǎo)可以分化為不同的組織細(xì)胞，構(gòu)成機(jī)體各種復(fù)雜的組織器官，[1]利用干細(xì)胞移植治療相關(guān)疾病是目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一。其中的臍血干細(xì)胞是人體成體干細(xì)胞主要來源之一，因取材方便、來源廣泛、易于采集、干/祖細(xì)胞更原始，有更強(qiáng)的增殖分化能力，且免疫原性較弱、移植物抗宿主病發(fā)生率較低而備受研究者的關(guān)注。[2]其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、肝硬化、缺血性血管病等方面的臨床應(yīng)用研究取得一定效果，但在給人們帶來希望的同時(shí)，也帶來了一系列新的醫(yī)學(xué)倫理問題。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院于2009年1月～2012年5月開展臍血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用研究，治療各種難治性疾病共274例，療效良好。護(hù)士作為臍血干細(xì)胞移植技術(shù)的主要執(zhí)行者，工作中積極探討與分析存在的醫(yī)學(xué)倫理問題，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，將相關(guān)理念融入護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臍血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用研究中存在的問題

1.1 患者存在的問題

接受臍血干細(xì)胞移植治療的患者均患有常規(guī)療法無法治愈的疾病，其生命的質(zhì)量和價(jià)值受到嚴(yán)重影響，其病程長、病情重，有特殊的生理和心理特點(diǎn)，因此在醫(yī)療護(hù)理中需要根據(jù)患者的特點(diǎn)開展人文關(guān)懷。其生理特點(diǎn)是:疾病導(dǎo)致的生活自理能力喪失或部分喪失;單個(gè)或多器官功能受損，甚至危及生命。其心理特點(diǎn)是:悲觀絕望:患者因病程長、病情重、療效差、生活不能自理，擔(dān)心家人及社會(huì)嫌棄，生活價(jià)值感缺失;自卑、孤獨(dú)、失落，希望得到重視和關(guān)愛;此外，該類患者都有長期豐富的就醫(yī)經(jīng)歷，對疾病的治療現(xiàn)狀及預(yù)后有一定了解，同時(shí)由于受疾病的長期折磨，對健康的期望較普通患者更強(qiáng)烈，心理矛盾尤為突出。

1.2 現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員在臨床應(yīng)用研究中可能存在的倫理問題

1.2.1 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員為了獲取臍血用于臨床研究，未經(jīng)孕婦同意私自采取。

胎兒的臍血所有權(quán)屬于其母親，但個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便私自采取，雖對其的臨床研究可能有益于社會(huì)，卻違背生命倫理學(xué)的尊重和自主兩項(xiàng)基本原則;同時(shí)也極可能因?qū)w篩選不嚴(yán)，而導(dǎo)致對患有傳染病和遺傳代謝疾病的孕婦和胎兒的臍血識別不清，疾病通過臍血移植蔓延擴(kuò)散，使受體的安全受到威脅。

1.2.2 臍血干細(xì)胞的臨床應(yīng)用效果有待進(jìn)一步證實(shí)，治療的安全性、有效性問題仍然存在。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該將該臨床實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格限制在所患疾病的患者范圍內(nèi)。而在現(xiàn)實(shí)科研中，有的醫(yī)務(wù)人員為了獲取更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、提高自己的學(xué)術(shù)地位和影響等個(gè)人目的，忽視該項(xiàng)研究的醫(yī)學(xué)目的性原則，利用患者無助、無奈的心理，離開或擴(kuò)大研究實(shí)驗(yàn)范圍，夸大治療效果，誘導(dǎo)患者接受治療。

2 臍血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用研究中的倫理原則

2.1 不傷害供者和有益于患者原則

臍血的收集過程無創(chuàng)、無痛苦，易被孕婦及其家屬接受;對孕婦及其家屬而言，為了挽救他人的生命，捐獻(xiàn)廢棄的血液，這是一種利他為善的行為，可以得到多數(shù)人的理解和支持。不傷害是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。對供者而言，在采集臍血的過程中，應(yīng)充分考慮新生兒的健康，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間結(jié)扎臍帶，絕不可以單純地為采集臍血而危害孕婦和嬰兒的健康。

因?yàn)槟氀杉?xì)胞移植技術(shù)存在著諸多不確定因素，所以首先要考慮受試者的健康利益，堅(jiān)持患者安全第一的原則。如何保證在臨床應(yīng)用研究中患者的安全，國際干細(xì)胞研究協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào):安全性、有效性和臨床前研究非常重要，因此干細(xì)胞療法在用到病人身上前必須極其謹(jǐn)慎。[3]醫(yī)護(hù)人員在采集臍血前，對供體進(jìn)行嚴(yán)格篩選，剔除患有傳染病和遺傳代謝疾病的孕婦，防止疾病通過臍血移植蔓延和擴(kuò)散而維護(hù)受者安全。在實(shí)施治療前，需要充分考慮到治療的有效性和安全性，應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，切忌急功近利，只有在其他治療無效的情況下才考慮選擇干細(xì)胞移植治療。[4]由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家主持，尋找比較安全的科學(xué)途徑和方法，制定周全的治療方案，密切觀察受者病情變化，將可能的危險(xiǎn)降至最低，使患者從研究中受益。

2.2 臨床應(yīng)用中的醫(yī)學(xué)目的性原則

醫(yī)學(xué)目的性原則是臨床應(yīng)用研究合乎倫理的必要條件，而該項(xiàng)治療研究技術(shù)是為了改善一些難治性疾病患者的生命質(zhì)量，提高生命價(jià)值，增進(jìn)人類健康。因此，在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將醫(yī)學(xué)目的性原則放在首位，自覺杜絕一切為了個(gè)人目的和利益的行為，服從維護(hù)患者健康利益原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免對患者的傷害。

2.3 臍血采集及臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循知情同意的原則

志愿捐獻(xiàn)是獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)支持的最佳途徑，應(yīng)以知情同意為前提。臍血通常在胎兒出生后作為廢棄的血液被丟棄，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知孕婦及其家屬采集臍血的方法和用途，并告知這不會(huì)對孕婦和嬰兒造成任何傷害;同時(shí)，當(dāng)事人的基本權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬睾途S護(hù)。對受者而言，由于臍血干細(xì)胞移植術(shù)應(yīng)用于臨床研究的時(shí)間不長，以及技術(shù)的不確定性及預(yù)后的不可預(yù)測性，存在對受者產(chǎn)生潛在傷害的可能，因此堅(jiān)持知情同意原則顯得尤為重要。要讓受者充分了解治療的好處及可能存在的傷害，而且有足夠的時(shí)間考慮，自愿接受或退出治療，不能因利益需要而威逼利誘患者。

2.4 倫理審查原則及科學(xué)性原則

某項(xiàng)研究方案實(shí)施前應(yīng)有完整的報(bào)告交醫(yī)院倫理委員會(huì)評論、指導(dǎo)和批準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)后方可開始臨床實(shí)驗(yàn)，并隨時(shí)接受監(jiān)督和審查。整個(gè)臨床研究過程自始至終應(yīng)有嚴(yán)密的設(shè)計(jì)和計(jì)劃，嚴(yán)格篩選患者，尋找安全、合理的途徑和方法，應(yīng)有周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和醫(yī)療保護(hù)措施，主管和操作人員需技術(shù)熟練、醫(yī)學(xué)知識深厚，術(shù)后應(yīng)客觀、科學(xué)評價(jià)療效，力求數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

3 將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念融入護(hù)理服務(wù)中

3.1 提高護(hù)士對干細(xì)胞治療中的倫理意識

由于臍血干細(xì)胞移植技術(shù)屬于新技術(shù)，對于臍血干細(xì)胞的基礎(chǔ)理論知識、臨床應(yīng)用途徑和方法生疏，患者病情復(fù)雜、病程長、護(hù)理問題多，因此，只有提高護(hù)士臍血干細(xì)胞及相關(guān)疾病的理論知識水平，熟悉專業(yè)實(shí)踐技能，才能提供安全有效的服務(wù)。因此，要強(qiáng)化護(hù)士相關(guān)知識教育，可以科內(nèi)講課的形式，組織護(hù)士有計(jì)劃地系統(tǒng)學(xué)習(xí)臍血干細(xì)胞移植治療及相關(guān)疾病的護(hù)理專業(yè)理論和實(shí)踐技能，了解學(xué)科范圍內(nèi)的最新動(dòng)態(tài)，要求護(hù)士參加術(shù)前病例討論、術(shù)后總結(jié)評估，熟悉每例患者病情、移植途徑，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃并注意落實(shí)、總結(jié)、評估，做到理論聯(lián)系實(shí)踐，持續(xù)提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

3.2 尊重患者的人格和尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)其生命價(jià)值

在護(hù)理服務(wù)中，護(hù)理人員端莊大方的舉止、溫和關(guān)切的語言能夠給患者安全感;同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通和交流，了解患者的主觀感受，針對患者悲觀、失落、高期望值等心理特點(diǎn)，采取有效的心理護(hù)理措施，能夠促進(jìn)患者建立積極樂觀的人生態(tài)度。[5]在護(hù)理過程中，還應(yīng)制定并落實(shí)移植治療的護(hù)理流程，[6]力求方便患者，確保治療有序順利進(jìn)行;根據(jù)生活自理能力確定護(hù)理級別，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需求，彌補(bǔ)自理缺陷;護(hù)理人員要注意發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并及時(shí)處理，為其提供合理的康復(fù)鍛煉、飲食、用藥指導(dǎo)，讓患者在治療護(hù)理全程中感受到被關(guān)懷和尊重，維護(hù)其生命尊嚴(yán)。

3.3 在治療中需持認(rèn)真謹(jǐn)慎的態(tài)度，避免盲從

目前，臍血干細(xì)胞移植治療取得一定效果，由于技術(shù)工作者的自信和對學(xué)術(shù)成果的追求，加上患者對本身疾病的焦慮，很容易導(dǎo)致盲從。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該自覺抵制利益驅(qū)使下的醫(yī)療行為，要做到術(shù)前協(xié)助醫(yī)生全面采集病史，完成相關(guān)檢查，合理提出個(gè)人建議，有助于醫(yī)生嚴(yán)格篩選病例，確定移植途徑，保護(hù)患者利益;術(shù)后根據(jù)患者的癥狀和體征，協(xié)助醫(yī)生定時(shí)評定移植治療效果，建立術(shù)后隨訪檔案，保證對治療效果的評價(jià)客觀、公正，為后期臨床研究提供翔實(shí)科學(xué)的原始資料。

臍血干細(xì)胞移植作為一種新的醫(yī)療技術(shù)，為治病救人的人道主義事業(yè)開拓了新領(lǐng)域，而由此也引發(fā)了新的倫理學(xué)問題。護(hù)士面對新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，在實(shí)際工作中遵循相關(guān)的倫理學(xué)原則，用新的理念去指導(dǎo)和解決問題，不僅可以提高倫理和人文素質(zhì)，也必然對該技術(shù)的健康發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。

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