“知情同意”引發(fā)醫(yī)患沖突的探索研究

殷秀芝，李小萍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021，yinxiuzhi0220@163.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021)

隨著患者權(quán)利意識和自我意識的覺醒、參與意識和法律意識日益增強，患者的知情同意越來越備受關(guān)注，成為醫(yī)療實踐中的一個基本的倫理觀念和原則。

1 知情同意存在的必要性和依據(jù)

1.1 知情同意

知情同意指在醫(yī)療實踐過程中，患者有知曉自己病情的權(quán)利，醫(yī)生必須向患者提供充分的病情資料和準(zhǔn)備實施的治療方案，以及治療方案的益處、危險性、可能發(fā)生的其他意外情況，患者可以根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主地做出決定，接受或不接受該種治療。

知情同意權(quán)是一項重要的權(quán)利，應(yīng)具有以下特征:知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán)，同意權(quán)得以恰當(dāng)行使以擁有知情權(quán)為前提;病患的知情同意權(quán)作為一項權(quán)利要順利得到實現(xiàn)和正確行使，必須要有醫(yī)方說明、告知和解釋義務(wù)的忠誠履行;知情同意權(quán)是一種人格權(quán)——自我決定權(quán)，其客體不僅是健康利益，更是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴;侵犯知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任是獨立于醫(yī)療過程中因醫(yī)方過失而造成的對患者生命、健康、身體權(quán)利侵犯的責(zé)任。即使是醫(yī)學(xué)上毫無瑕疵的治療也不能因此而推卸未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任。[1]

1.2 知情同意的存在依據(jù)

在醫(yī)療實踐中實行知情同意體現(xiàn)了對患者人格、自主權(quán)的尊重和對生命的尊重，尤其是在當(dāng)前價值觀念多元化的時代，實行知情同意有助于患者行使自主權(quán)，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患危機。[2]

在醫(yī)療實踐中，患者有權(quán)對有關(guān)自身疾病和健康的問題自主作出決定，而知情同意、知情選擇、保護秘密和隱私等均是患者自主權(quán)的體現(xiàn)。但事實上病患本人往往沒有能力去判斷和選擇，而需由醫(yī)生向患者就其疾病、治療和預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療情況作客觀的說明和解釋的情況下才能實現(xiàn)。只有在知情的基礎(chǔ)上，患者才能行使自主權(quán)，患者在知情的前提下行使自主權(quán)，才能體現(xiàn)其作為人存在的價值、尊嚴。

知情同意強調(diào)的是獲得同意的過程，而不是用書面、簽字等形式獲得同意。通過這一過程中醫(yī)患之間的有效溝通，患者可以了解自己的病情、采取的治療手段、治療方案的益處、危險性、注意事項、應(yīng)履行的簽字手續(xù)等，根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主做出決定。知情同意書的簽署應(yīng)該是患者充分理解其病情和所要采取的診療方案后的決定，是溝通的結(jié)果而不是形式。[3]隨著“知情同意”理論的不斷深入和發(fā)展，其重點開始從“患者的自主決定權(quán)”轉(zhuǎn)移到醫(yī)師是否履行告知和說明義務(wù)上。也就是說，知情同意權(quán)不僅在于患者的自主決定權(quán)和享有權(quán)利，更重要的是醫(yī)生應(yīng)該履行告知和說明的義務(wù)。

2 知情同意與醫(yī)患沖突的產(chǎn)生

縱觀已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案件，在患者的權(quán)利中，最容易被侵害的權(quán)利之一就是患者的知情同意權(quán)。有統(tǒng)計表明:醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因中，醫(yī)療事故只占較少的比例，由于知情同意落實不到位引起的醫(yī)療糾紛所占的比例最大。據(jù)報道:在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)患溝通不足引起的占75%;有4.21%的醫(yī)院沒有知情同意制度;約40%的醫(yī)院沒有完善的知情同意制度，僅對手術(shù)、特殊檢查和治療實行了告知。[4]不良的醫(yī)患溝通未能使患者了解足夠的與治療有關(guān)的信息，使患者無法對疾病及其治療措施做出準(zhǔn)確判斷，可能會導(dǎo)致患者做出不同意(拒絕)治療的選擇。[5]

2.1 知情同意權(quán)的效力問題

知情同意作為患者的一項權(quán)利，它首先是一種別樣的人格權(quán)——自我決定權(quán):是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴。[6]在此基礎(chǔ)上，它才是患者基于自身健康利益的自主選擇權(quán)利。也就是說，該權(quán)利的行為主體是患者本人，這就涉及知情同意的效力問題。

只有達到法定年齡的病患才在具有民事權(quán)利能力的基礎(chǔ)上享有相應(yīng)的民事行為能力:只有精神狀況良好且達到法定年齡的病患，才具有完全的民事行為能力，可以依據(jù)自主意識自主表達。也就是說，知情同意權(quán)不是隨便就能享有的。它首先是患者本人的一項基本權(quán)利，在此基礎(chǔ)之上的患者必須是達到法定年齡的且精神狀況良好的;此外，如果兩條件不能充分滿足，可相應(yīng)擴大到患者家屬或其他，需根據(jù)相應(yīng)法律視情況而定。

既然患者知情同意權(quán)利的行使是有條件的，那么任何違反其行使要件的知情同意都是無效的;任何侵犯患者知情同意權(quán)的行為，也會導(dǎo)致知情同意的自始無效。

2.2 對于知情同意的認識與行使瑕疵

2.2.1 患方認知的偏差。

醫(yī)療活動具有很強的專業(yè)性和技術(shù)性，受文化程度影響或不具備一定程度的醫(yī)學(xué)知識，大多數(shù)患者根本無法準(zhǔn)確接收和理解信息，對知情同意書內(nèi)容存在認知障礙，[7]甚至由于其理解產(chǎn)生的偏差而做出知情不同意的選擇。

2.2.2 患方主觀善意的知情同意(不同意)。

該種情況主要有以下情形:患者本人的知情同意(不同意)的選擇與患者的健康利益相沖突(如消極治療、自殺的患者);患者失去自主意識，患者家屬(或監(jiān)護人)的選擇與患者的健康利益相沖突(如不想負擔(dān)醫(yī)療費用的家屬放棄治療);患者與家屬意見一致，其選擇與患者的健康利益相沖突(如因經(jīng)濟負擔(dān)問題的放棄治療);家屬(或監(jiān)護人)與患者本人選擇不一致，且家屬(或監(jiān)護人)的選擇與患者本人健康利益及倫理相沖突等。

2.2.3 患方主觀惡意的知情同意(不同意)。

此種情況主要包括以下兩種情形:患者本人的知情同意(不同意)的選擇與社會公益相沖突(如法定傳染病患者拒絕治療、吸毒者不接受強制戒毒治療等);患者失去選擇能力，患者家屬(或監(jiān)護人)的選擇與患者本人的健康利益相沖突，如考慮到經(jīng)濟負擔(dān)的相互推諉及惡意放棄治療。

2.2.4 醫(yī)方知情同意的溝通告知環(huán)節(jié)的瑕疵。

醫(yī)方進行溝通與告知最重要的目的是讓患者充分知情以便于積極配合各項診療護理工作，但在具體的臨床實踐中，醫(yī)生存在急功近利，過于重視患者的“簽字”，而相對忽視了知情同意過程的情形，導(dǎo)致知情同意過程缺乏人文關(guān)懷。如知情同意的實施簡單化、不全面，考慮到自身立場而盡量從最危險的結(jié)果告知患者及其家屬、告知重利輕弊或者在告知時態(tài)度冷漠、缺乏人性化考慮，影響了患者對疾病的認識、理解和判斷，以致最終造成醫(yī)患之間的矛盾狀態(tài)。

3 “知情同意”誘發(fā)醫(yī)患沖突原因分析

3.1 權(quán)利義務(wù)意識不強

長期的生物醫(yī)學(xué)模式以及傳統(tǒng)的義務(wù)論倫理觀使醫(yī)務(wù)人員的認識仍保有單向責(zé)任的印記，即過多強調(diào)醫(yī)生對病人的責(zé)任，忽略了病人的權(quán)利要求。這導(dǎo)致了醫(yī)患雙方在權(quán)利與責(zé)任的認識方面存在著較大差異。醫(yī)生在家本位、社會本位價值觀念的影響下，更看重的是患者家屬簽字，以為這樣做更有利于醫(yī)方自我保護。加之有些醫(yī)生受傳統(tǒng)文化的影響也理所當(dāng)然的認為，自身的專業(yè)判斷優(yōu)于病患自主選擇，從而忽略病患權(quán)利，造成告知不明、告知形式化、告知態(tài)度缺乏人文關(guān)懷與人性化等，極易造成醫(yī)患之間的不和諧。

患者由于長期受傳統(tǒng)文化的影響，缺乏知情同意的意識，而患者自主與家屬同意有時也相分離。在患者缺乏和喪失自主能力時，親屬(代理人)的“同意”是必要的，也是合理合法的。但是，由于受重親情、重集體、輕個人的儒家文化的影響，單純“親屬同意”往往脫離了法律的制約，造成了親屬同意與患者自主權(quán)相分離的傾向:即有自主能力的患者習(xí)慣將本屬于自己的權(quán)利交給親屬行使，患者親屬也習(xí)慣于“越俎代庖”，忽視患者的自主選擇。

3.2 醫(yī)患溝通簡單化

知情同意權(quán)的行使很大程度上是尊重患者自主選擇的權(quán)利、是權(quán)利意識提高、尊重自我決定的人格利益和人性尊嚴的表現(xiàn)。它既需要醫(yī)患雙方共同加強對這一權(quán)利的認識，相互尊重和理解，促進權(quán)利正確、獨立、自主地行使。但現(xiàn)實生活中，醫(yī)患雙方將“尊重”與“自主”主觀地割裂開來。醫(yī)方處在緊張的工作狀態(tài)中，希望得到患者的尊重與理解，以加快醫(yī)療決策的執(zhí)行、避免或減少沖突的發(fā)生;而患方在自主意識覺醒的同時，開始迅速追求平等地位、參與決策，既要求醫(yī)生尊重又要求最大限度的自主。這種主觀上的相互尊重、自主的分離，在知情同意過程中很容易被簡單化為“簽字”。這種做法使知情同意的實質(zhì)內(nèi)容和互動過程被簡單化，易產(chǎn)生分歧甚至演化成矛盾。

3.3 醫(yī)患之間信息不對稱，知情同意成“義利之爭”

醫(yī)患關(guān)系模式已逐漸從主動－被動型、指導(dǎo)－合作型向共同參與型過渡。但是，患者與醫(yī)生之間在醫(yī)學(xué)知識、臨床技能等方面的差距是不言而喻的，這種醫(yī)患之間的天然溝壑不可能在短時間內(nèi)消除?；诖?，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境中、受個別媒體偏頗報道的誤導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)生面對患者，像“杏林佳話”展現(xiàn)的那些善意與理解少之又少;患者面對具備專業(yè)知識的醫(yī)生，甚至將知情同意、手術(shù)同意書等的簽署，簡單地看作是醫(yī)生、醫(yī)院逃避責(zé)任的手段。一方面，要求醫(yī)生、醫(yī)院救死扶傷、治病救人;另一方面又不簽署知情同意書，一旦出現(xiàn)突發(fā)意外情況，就“打”、“鬧”、“告”，造成不良影響。

3.4 部分醫(yī)務(wù)人員視知情同意為免責(zé)手段

20世紀80年代以前，我國醫(yī)務(wù)界僅有“手術(shù)協(xié)議書”簽字等經(jīng)驗和習(xí)俗的傳承;衛(wèi)生部在1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條的附則中規(guī)定:實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字(體表手術(shù)可以不簽字)，由于對知情同意的本質(zhì)認知不夠，部分醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員仍將簽署手術(shù)協(xié)議書、知情同意書當(dāng)成自身的免責(zé)手段，并在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天表現(xiàn)得更加突出與明顯。

4 解決路徑探索

4.1 重視醫(yī)患溝通與交流、加強人文關(guān)懷

患者知情同意權(quán)的實現(xiàn)在很大程度上依賴于醫(yī)務(wù)人員，這就要求醫(yī)師在實施醫(yī)療行為時，要讓患者在獲得足夠信息的基礎(chǔ)上做到真正知情同意:對自己的疾病知情、對自己的治療同意。具體到醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)務(wù)人員要避免為使患者同意，而采取夸大其詞或避重就輕甚至欺騙的手段;要避免對患者造成精神上的傷害，應(yīng)增強人文關(guān)懷。必要時對患者本人可以有所保留或僅提供“善意的謊言”，尤其是對心理承受力差、極易影響病情或者診療的患者采取相應(yīng)的保護性醫(yī)療措施，而對患者的親屬或監(jiān)護人應(yīng)如實交代病情。

4.2 必要時行使醫(yī)方特殊干涉權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定:因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。生命是寶貴的，所以任何一個社會與國家都要把生命權(quán)放在首要的位置并給予倫理與法律的認可，而知情同意權(quán)屬于非基本權(quán)利范疇，當(dāng)兩者發(fā)生沖突的時候，應(yīng)保護其中位階高的權(quán)利。本著患者生命權(quán)益至上的原則，患方知情同意權(quán)與醫(yī)方特殊干涉權(quán)是統(tǒng)一的，當(dāng)出現(xiàn)系列知情同意選擇與患者本身的生命健康權(quán)益相沖突或與生命價值、有利無傷原則及社會公益相沖突的個案時，行使醫(yī)方的特殊干涉權(quán)，是有效避免患方人身健康權(quán)益遭受損害的有效措施。

4.3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)

一方面，醫(yī)務(wù)人員只有掌握了法律知識，才能夠積極主動地運用法律知識實施知情同意，才懂得如何在臨床實踐中尊重患者的知情同意權(quán)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，學(xué)習(xí)法律、法規(guī)還有利于醫(yī)務(wù)人員審查知情同意權(quán)的主體是不是真正具有民事行為能力的患者，最大限度的避免主觀惡意的知情同意(不同意)，以最大限度地保護患者利益，避免悲劇發(fā)生。

[1] 高春明，徐利.從病患知情同意權(quán)析醫(yī)患和諧關(guān)系[J].法制與經(jīng)濟，2008，(10):138.

[2] 陳飛.試論權(quán)利意識視野中患者知情同意的倫理意義[J].醫(yī)學(xué)與社會，2005，18(10):35－36.

[3] 達慶東，瞿曉敏.患者知情同意權(quán)的法律保護[J].醫(yī)院管理論壇，2004，(5):50.

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[5] 趙海燕，陳曉陽，曹永福.醫(yī)生的特殊干涉:面對患者及家屬的知情不同意的倫理選擇[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，29(9):14－16.

[6] 趙西巨.知情同意原則下醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的幾個問題——從一起患者知情同意糾紛案說起[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11(4):265.

[7] 孫文杰.現(xiàn)場調(diào)查中知情同意原則的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(5):13 －14，17.