無(wú)痛技術(shù)的發(fā)展應(yīng)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相結(jié)合

趙 新

(鄭州市中醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450007，doctorzhaoxin@vip.qq.com)

許多醫(yī)院對(duì)社會(huì)做出“無(wú)痛醫(yī)院”的承諾，如在慢性疼痛的治療、晚期癌癥的治療、分娩鎮(zhèn)痛等一系列介入檢查和治療等有創(chuàng)領(lǐng)域，為患者提供無(wú)痛技術(shù)，減少其身心方面的傷害。其中麻醉科和麻醉醫(yī)生擔(dān)當(dāng)了關(guān)鍵的角色。筆者認(rèn)為，無(wú)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志，醫(yī)生應(yīng)該在專業(yè)領(lǐng)域有更多作為，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)允許的范圍內(nèi)合理有度的使用該技術(shù)，以期為患者提供更好的服務(wù)。

1 進(jìn)行健康教育宣傳和心理安慰

患者進(jìn)入醫(yī)院這個(gè)陌生的環(huán)境，心理上難免會(huì)產(chǎn)生緊張和不安，甚至恐懼感。因此，一定形式的健康教育是必不可少的。醫(yī)護(hù)人員以和藹的態(tài)度和專業(yè)的精神向提出咨詢的患者解答無(wú)痛診治的相關(guān)知識(shí)，或者通過(guò)手冊(cè)、宣傳畫、宣傳單等形式進(jìn)行健康教育以及無(wú)痛診治的知識(shí)宣傳，在一定程度上可以調(diào)整患者心態(tài)，使患者以較理想的生理狀態(tài)接受檢查和治療。有創(chuàng)的檢查和手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是不得已而為之的事情，麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理?yè)嵛浚墒蛊洳辉俑械阶鲋委熓且患膳碌摹⑼纯嗖豢暗氖拢瑥亩鴾p輕患者的心理壓力，使患者能夠身心放松。麻醉醫(yī)生和藹可親的態(tài)度，對(duì)病人細(xì)致入微的關(guān)照，精湛的技術(shù)，先進(jìn)的儀器設(shè)備，這一切都能有效緩解患者的恐懼心理，使患者更清楚地了解實(shí)施這些措施的目的、必要性、可靠性及安全性，從而更積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理，進(jìn)一步拉近醫(yī)患之間的心理距離。[1－3]

2 使患者及其家屬明確無(wú)痛概念

在接受患者的進(jìn)一步咨詢時(shí)，首先應(yīng)該使患者明白區(qū)分狹義的無(wú)痛與廣義的無(wú)痛即鎮(zhèn)痛的不同。筆者根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，靜脈全身麻醉可以達(dá)到真正的無(wú)痛。患者處于睡眠狀態(tài)，而且由于麻醉藥物的順行性遺忘作用，患者對(duì)檢查或者手術(shù)的過(guò)程沒(méi)有不良記憶，對(duì)其心理的保護(hù)達(dá)到了最大化。區(qū)別于靜脈麻醉，椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛則另有其特點(diǎn)，即通過(guò)麻醉操作使身體特定區(qū)域達(dá)到痛覺消失的目的，病人在整個(gè)診治過(guò)程中保持神志清醒。以分娩鎮(zhèn)痛為例，這個(gè)過(guò)程產(chǎn)婦必須保持清醒，使其主動(dòng)性在整個(gè)分娩中發(fā)揮關(guān)鍵作用，一般椎管鎮(zhèn)痛是首選，但由于個(gè)人解剖結(jié)構(gòu)的差異造成操作結(jié)果的差異以及個(gè)體疼痛閾值的不同，對(duì)鎮(zhèn)痛達(dá)到效果的訴求有所不同，并非所有人都可以感受到完全無(wú)痛，一定程度的不適感難以避免，緊張焦慮情緒也會(huì)時(shí)而出現(xiàn)，還會(huì)有下肢無(wú)力，惡心嘔吐等麻醉藥物副作用出現(xiàn)，甚至部分產(chǎn)婦因?qū)m縮繼發(fā)性乏力或者產(chǎn)程中胎位變化而轉(zhuǎn)歸剖宮產(chǎn)。在此，我們可以對(duì)此援引醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雙重效應(yīng)原則作為這種鎮(zhèn)痛技術(shù)的依據(jù)，即這些有害的后果不是直接的有意的效應(yīng)，而是間接的、可預(yù)見的、但無(wú)法避免的效應(yīng)。在與患者及其家屬溝通時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知這些內(nèi)容。

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。所以這種狹義的無(wú)痛和廣義的無(wú)痛應(yīng)該向患者及其家屬闡明并取得書面同意。當(dāng)然，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡己所能，使鎮(zhèn)痛的效果達(dá)到最佳，借此得到家屬的理解和認(rèn)同，使其有這種心理準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生在溝通方面的技巧在此顯得極為重要，這體現(xiàn)出麻醉醫(yī)生的邏輯思維、醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和責(zé)任心等整體素質(zhì)的高低。因此，麻醉醫(yī)生要提高溝通能力，使患者對(duì)醫(yī)療行為的感知力得到提升，從而有利于工作的開展和避免糾紛的產(chǎn)生。[4]無(wú)痛技術(shù)屬于麻醉范疇，整個(gè)過(guò)程，包括適應(yīng)證的篩選、術(shù)前訪視的內(nèi)容、麻醉知情同意書的簽署、麻醉操作的記錄、麻醉藥物的應(yīng)用劑量、其間生命體征的記錄以及術(shù)后隨訪，都應(yīng)客觀全面的在病歷里加以記錄，要符合病歷書寫規(guī)范，經(jīng)得起檢查和推敲，對(duì)病人復(fù)診亦有重要參考價(jià)值。

3 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分發(fā)揮無(wú)痛技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，器質(zhì)性病變已有更多的治療手段，而在心理?yè)嵛繉用娴男枨螅瑒t顯得更為迫切。無(wú)痛給患者帶來(lái)的最大好處不僅是身體上的舒適，還消除了診治階段的心理壓力和恐懼不安。患者蘇醒之后對(duì)檢查治療的過(guò)程失憶，精神較為愉悅，心理壓力驟減。因此，麻醉醫(yī)生要精研業(yè)務(wù)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，讓更多的患者受益，分享醫(yī)學(xué)進(jìn)步的成果。但是并非所有患者的無(wú)痛訴求都應(yīng)給予滿足，除了藥理禁忌癥之外，也不能用于疼痛原因診斷不明確的患者，否則將掩蓋病情發(fā)展，延誤診治時(shí)機(jī)。麻醉醫(yī)生一方面應(yīng)該尊重患者的意見，另一方面應(yīng)該從醫(yī)學(xué)角度作出有利于患者的選擇，設(shè)法把二者統(tǒng)一起來(lái)。

4 重視無(wú)痛技術(shù)帶來(lái)的倫理道德問(wèn)題

無(wú)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用有兩個(gè)方面的影響:一方面減輕了患者的身心痛苦;另一方面部分患者多次使用其，甚至產(chǎn)生依賴性，如婦科人流手術(shù)。筆者認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)，有的放矢地對(duì)其進(jìn)行一定程度的思想干預(yù)。如對(duì)于將來(lái)的母親來(lái)講，孕育下一代的資源是不可再生的，一次人流手術(shù)足以使其不孕，還可能造成永久性的盆腔炎。因?yàn)闊o(wú)痛而無(wú)所顧忌地觸及“紅線”，導(dǎo)致身體受到傷害，這是對(duì)自己和后代極其不負(fù)責(zé)任的。麻醉醫(yī)生可以將這些知識(shí)、觀點(diǎn)根據(jù)患者的文化水平和心理狀態(tài)向其闡述，一方面使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程消除恐懼，最大限度地減少其心理陰影;另一方面要反復(fù)告誡患者，使其形成健康意識(shí)。并且，醫(yī)院也應(yīng)形成制度，便于患者與醫(yī)院和醫(yī)生聯(lián)系溝通，對(duì)其行為加以約束、引導(dǎo)。

另外，臨床上偶爾還能遇到藥物成癮的“癮君子”，醫(yī)生對(duì)此類患者施治應(yīng)抱有警惕性和防范意識(shí)，通過(guò)與其談話觀察其言行，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ缺Ｗo(hù)其生命安全，同時(shí)也顧及大多數(shù)人的利益。

醫(yī)療技術(shù)作為人類的一種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，作為一種社會(huì)現(xiàn)象，是客觀的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)在社會(huì)發(fā)展中的作用，既有它的內(nèi)在規(guī)律支配，又有諸多外部環(huán)境的影響，更受使用醫(yī)療技術(shù)的人為以達(dá)到什么目的、滿足什么需要以及怎樣運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。[5]所以我們?cè)诠ぷ髦校纫跇I(yè)務(wù)研習(xí)上精益求精，盡最大的努力為患者解除病痛;又要辯證地看待技術(shù)決定論和唯科學(xué)主義思潮，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)態(tài)度，使無(wú)痛技術(shù)的應(yīng)用更加成熟有效，在對(duì)患者進(jìn)行必要的人文關(guān)懷的同時(shí)，也使無(wú)痛技術(shù)的發(fā)展環(huán)境更和諧。

[1] 黃沙燕，張粉婷，王曉莉.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下麻醉醫(yī)師的倫理學(xué)職責(zé)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15(2):49－50.

[2] 鄭彩霞，王秀瀅.心理干預(yù)對(duì)婦科惡性腫瘤患者化療反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):330 －331，364.

[3] 王國(guó)慶.癌癥患者的心理倫理分析與治療對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):34 －35.

[4] 李鈞，陳天葆.麻醉前談話的方法和技巧[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(3):37 －38.

[5] 張純成，趙興太，金俊岐.自然辯證法原理[M].鄭州:河南人民出版社，1999.