醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患關(guān)系中的信任與可信任性

歐陽(yáng)英林

(成都市社會(huì)科學(xué)院，四川 成都 610023，qinglinouyang@126.com)

1 信任與可信任性概念

在醫(yī)療行為所構(gòu)成的非技術(shù)關(guān)系中，所謂患者對(duì)醫(yī)生的信任，是指患者認(rèn)為醫(yī)方能夠?qū)⒒颊叩睦嬲蠟獒t(yī)生自己的利益，并實(shí)現(xiàn)共同利益最大化。具體而言，患者對(duì)醫(yī)生的信任意味著以下幾點(diǎn):第一，三方關(guān)系。信任是指在具體醫(yī)療環(huán)境下對(duì)某個(gè)診療項(xiàng)目和具體醫(yī)療人員的信任，不能將這種含義特定的信任泛化到其他對(duì)象和事情上;第二，認(rèn)知過(guò)程。信任是對(duì)醫(yī)生在特定條件下可信任程度的評(píng)估。患者評(píng)估醫(yī)方如何按照自己的利益和患者的利益來(lái)選擇自己的行為，而且這種評(píng)估又會(huì)影響到患者的選擇;第三，風(fēng)險(xiǎn)。患者對(duì)醫(yī)方的不恰當(dāng)?shù)男湃螘?huì)引起醫(yī)方對(duì)患者的欺騙和背叛，如過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)源性疾病和事故等，而且許多未知的因素也會(huì)使正常的醫(yī)療服務(wù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)定的醫(yī)療效果。

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的可信任性是指醫(yī)生能認(rèn)識(shí)到自己利益的實(shí)現(xiàn)往往取決于實(shí)現(xiàn)別人對(duì)自己的信任的可能性或者能力。雖然這種內(nèi)在品質(zhì)的具體內(nèi)涵和產(chǎn)生原因都難以直接觀測(cè)，但它通常外顯于醫(yī)方在醫(yī)療合作中的選擇行為，所以患者可以根據(jù)醫(yī)生在合作中的表現(xiàn)來(lái)推測(cè)其可信任性，那么在患者看來(lái)，醫(yī)方的可信任性也就等于醫(yī)生實(shí)現(xiàn)患者的期待或者信任的可能性。同樣，上述關(guān)于患者對(duì)醫(yī)方的信任與可信任的定義，同樣適用于描述醫(yī)生對(duì)患者的信任與可信任性。如果雙方確信對(duì)方能很好的實(shí)現(xiàn)自己對(duì)對(duì)方的期待，那么就形成了良好的信任關(guān)系。從這個(gè)角度看，目前醫(yī)患之間“誠(chéng)信”的概念更接近于“可信任性”，因?yàn)閮烧叨紡?qiáng)調(diào)誠(chéng)實(shí)可靠，贏得他人的信任。

在現(xiàn)實(shí)生活中，很少有人會(huì)計(jì)算自己與他人之間的共同利益，進(jìn)而評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定合作策略，而是將自己的日常活動(dòng)置于具體社會(huì)環(huán)境下，將這種社會(huì)環(huán)境作為背景知識(shí)，并從中發(fā)展和借鑒一些社會(huì)機(jī)制來(lái)替代信任，以降低合作中的風(fēng)險(xiǎn)。這些社會(huì)機(jī)制可以分為正式和非正式兩大類，區(qū)別在于對(duì)合作中雙方的義務(wù)權(quán)利關(guān)系是否有明確的規(guī)定，對(duì)違反這些機(jī)制是否會(huì)有明確的懲罰措施。正式的社會(huì)機(jī)制范圍廣闊，包括市場(chǎng)、行業(yè)自律、法律法規(guī)、國(guó)家和政府制度等，而非正式的社會(huì)機(jī)制，包括社會(huì)規(guī)范、社會(huì)資本、親密的人際關(guān)系等。各種激發(fā)信任的社會(huì)機(jī)制所激活的首先是可信任性，然后才是信任。

2 醫(yī)學(xué)倫理的具體內(nèi)容

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是關(guān)于優(yōu)良的醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，或者說(shuō)是研究從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)該共同遵守的行為規(guī)范的學(xué)科。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則反映某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定社會(huì)背景中的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系所必須遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求，具體包括以下幾個(gè)方面。[1－3]

第一，尊重原則。人格權(quán)是人生而享有的權(quán)利，包括生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)等。患者的人格權(quán)是尊重原則得以體現(xiàn)的基礎(chǔ)。尊重原則首先強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員尊重患者及其家屬的獨(dú)立平等的人格與尊嚴(yán)，同時(shí)尊重患者的利益。

第二，自主原則。自主是指思想、言論以及行為都按照自己的意愿而不受他人外在的限制和脅迫。在醫(yī)療活動(dòng)中，自主原則是指患者有獨(dú)立自愿的決定權(quán)。換句話說(shuō)，醫(yī)療人員應(yīng)該尊重患者的自主性，保證患者自己做主、理性的選擇診療決策的倫理原則。

第三，有利無(wú)傷原則。任何人都無(wú)權(quán)去傷害他人。有利無(wú)傷原則是指醫(yī)療人員應(yīng)該維持自己應(yīng)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，謹(jǐn)慎的從事醫(yī)療實(shí)踐并達(dá)到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，避免讓患者承擔(dān)任何不當(dāng)?shù)摹⑹軅Φ娘L(fēng)險(xiǎn)。

第四，公正原則。公正可以指在出現(xiàn)互相沖突的主張或訴求時(shí)，應(yīng)該以公正為基礎(chǔ)來(lái)執(zhí)行裁量的道德義務(wù)。在醫(yī)療活動(dòng)中，公平原則要求同樣有醫(yī)療需求及同等社會(huì)貢獻(xiàn)和條件的患者，應(yīng)得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的患者應(yīng)得的醫(yī)療待遇應(yīng)有差別，同時(shí)要求人人享有絕對(duì)公正的基本醫(yī)療保健。

3 醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患間的信任與可信任性

醫(yī)學(xué)倫理的基本原則目的是保護(hù)患者在醫(yī)療過(guò)程中的切身利益，維護(hù)醫(yī)方(醫(yī)療人員)在患者面前的可信任性，從而加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)方的信任，但如過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生，表明醫(yī)學(xué)倫理在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系上存在局限，其主要原因可能在于以下幾方面。

3.1 規(guī)范依存的社會(huì)基礎(chǔ)

在現(xiàn)代社會(huì)中，信任的重要性部分在于互惠互利的行為而建立起來(lái)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越重要。這樣，社會(huì)成員往往不得不學(xué)習(xí)在風(fēng)險(xiǎn)條件下維持自身的誠(chéng)實(shí)可靠，同時(shí)努力嘗試去信任他人，從而建立良好的合作關(guān)系。但是在開放的網(wǎng)絡(luò)社會(huì)中，社區(qū)內(nèi)的互相監(jiān)管非常困難，使得一些成員得以掩飾自己的劣跡，容易逃脫監(jiān)視和懲罰，這樣會(huì)限制或者屏蔽社會(huì)成員的不良信譽(yù)、束縛個(gè)人不良信息的大范圍傳播。[4]在醫(yī)患關(guān)系中，即使個(gè)別醫(yī)療人員違背了上述醫(yī)學(xué)倫理的基本準(zhǔn)則，但依然有機(jī)會(huì)屏蔽或者干擾不利于自己的信息傳播。另外，醫(yī)患間互動(dòng)頻率和強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到支持規(guī)范有效運(yùn)作的程度，而且醫(yī)療行為高度的專業(yè)性也使得過(guò)度醫(yī)療等負(fù)面信息得以逃脫輿論監(jiān)督。[5]

我國(guó)目前實(shí)行的三級(jí)醫(yī)療體制，即一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)縣區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)中醫(yī)療保健和常見疾病簡(jiǎn)單基本的防治工作，日門診量較小。二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)著當(dāng)?shù)刂饕尼t(yī)療服務(wù)工作，年門診量高達(dá)50萬(wàn)人次，平均3～4分鐘處理一個(gè)患者。在一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生中心，醫(yī)療人員和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)中的居民關(guān)系密切，彼此容易了解和監(jiān)管，所以醫(yī)療倫理方面的規(guī)范容易運(yùn)作。相反，在人員流動(dòng)量大的一些醫(yī)院，醫(yī)療人員和患者之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)缺乏足夠的融合，個(gè)別醫(yī)療人員偶爾的“失范行為”并不容易被患者和其他社會(huì)成員所了解，所以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范難以約束醫(yī)療人員。

3.2 規(guī)范的執(zhí)行者

在診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可信任性首先體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員有能力完成政府和患者(委托方)的委托，有能力及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療患者的疾病;其次才涉及醫(yī)療成本等問(wèn)題。比較而言，執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理的基本原則，如誠(chéng)實(shí)公平地為患者提供必需的醫(yī)療服務(wù)等，變得較為次要。現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織特征和外部環(huán)境可能早已破壞了醫(yī)德規(guī)范所強(qiáng)調(diào)的公平和誠(chéng)信等原則:在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療行為本身具有高度的協(xié)同性和系統(tǒng)性，如醫(yī)學(xué)分工日益細(xì)致、新的材料層出不窮、治療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合，所以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的行為準(zhǔn)則關(guān)注的不是醫(yī)療人員的個(gè)體行為，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的組織行為。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建構(gòu)、運(yùn)作等都服從一定的目的，每個(gè)科層都有各自的職能、權(quán)力和利益，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在理性的基礎(chǔ)上追求利益最大化才是主要目的。實(shí)際上過(guò)度醫(yī)療也是各部門的集體行為，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體上即使執(zhí)行了過(guò)度醫(yī)療，還會(huì)努力掩蓋自己的不當(dāng)行為。醫(yī)療倫理固然可以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常行為，比如吊銷違背醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)資格，從而有效保障醫(yī)療行業(yè)整體在社會(huì)環(huán)境中的利益，但過(guò)度醫(yī)療的泛濫說(shuō)明規(guī)范自身的軟弱。

[1] 王明旭.醫(yī)患關(guān)系學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2008:39－45.

[2] 黃丁權(quán).醫(yī)療法律與生命倫理[M].北京:法律出版社，2004:27－33.

[3] 孫福川，丘祥興.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4] Blau，Peter M.Reflections on a Career As a Theorist[M]//Joseph Berger and Morris Zelditch Jr.Lanham.New Directions in Contemporary Sociological Theory.MD:Rowman＆ Littlefield，2002:345－357.

[5] Cook，Karen S.，Russell Hardin.Norms of Cooperativeness and Networks of Trust[M]//Michael Hechter and Karl Dieter Opp.Social Norms.New York:Russell Sage，2001:327 －347.