病人安全事件上報的影響因素分析及對策探討

◆茅藝偉 陳英耀

目前，不良事件已經成為一個日趨嚴重的問題。Elaine O＇Connor等［1］發現發達國家住院病人中不良事件的上報率達到入院人數的0．4% ～16%，而發展中國家對這類問題研究較少。但很顯然，安全問題同樣存在且可能更嚴峻。

不良事件造成的醫源性傷害使得醫患關系更加緊張。由于在就醫過程中的信息不對稱，病人很難了解到醫療行為全過程。在發生安全事件后，患者及家屬往往主張公開事件，并期望得到事件的相關信息和醫院的解釋說明。醫生雖然也支持公開安全事件，但擔心公開不良事件后引發的一系列不良后果。如訴訟費用增長、和患者間的關系破裂、名聲受損及對職業發展造成損害、缺少院方的支持等問題。病人安全事件公開和上報的影響因素很多，本文將從患者及醫護人員的態度和行為等方面進行分析。

1 影響因素分析

1．1 醫護人員的態度

Elaine O＇Connor等［1］認為一些醫療事故得不到重視是由于存在很多障礙，如一些醫生認為如果危害不嚴重或者病人還沒有意識到不良事件的發生，就沒有必要公開;也有一些醫生認為，病人沒有必要知道醫療錯誤的具體情況，而且告知病人會影響其對醫生的信任。而害怕因不當治療而被起訴是最為常見的障礙因素。由于害怕被病人起訴，醫生在告知病人不良事件相關情況時會有所保留。此外，醫護人員和醫院管理人員缺乏處理此類事件的經驗和信心是另一重要因素。

Elaine O＇Connor等［1］認為醫生的信念很重要，他們將錯誤歸因于工作本身還是監管不足等決定了他們對待病人安全的態度。而對于年輕的醫生，和同事、上級的關系對他們處理這類事故也是至關重要的。因此有效溝通和團隊力量有助于醫生處理醫療不良事件。

事實上，藥物差錯在醫療差錯構成中占有很大比例。陸秀文等［2］認為護理人員報告給藥錯誤的主要障礙是害怕報告后帶來不良后果。Elaine O＇Connor等［1］研究認為，盡管護士比醫生(68%比54%)更可能報告安全事件或不良反應，但是護士比醫生更少向患者公開 (59%比71%)。這就表明護理人員雖然希望公開，但她們更期望由醫生來引導這個過程。

醫護人員對于安全事件上報的態度反映出對醫護人員的相關教育不夠完善。目前，國內多數醫院將護士列為醫療安全培訓對象，研究也都集中于護理過程中的不良事件，但缺少對醫生的研究。張瓊文等［3］對四川省三甲醫院的臨床醫生安全意識認知現狀進行問卷調查。結果發現，臨床醫生對病人安全知識的理解度較低，但95%以上的醫生愿意主動學習病人安全知識。Jansma等［4］研究證明，如果給予安全教育，這對住院醫師的知識、技能和態度均有即時和長期的積極影響。

1．2 醫院文化

醫生公開醫療不良事件行為受到醫院文化的影響。部分醫院對于安全事故采取的是懲罰性措施。而懲罰性環境使得部分醫生在出現事故后隱瞞不報，導致差錯不能被識別和及時處理，病人的安全便得不到保障。

傳統的管理理念使醫院管理者在分析和處理差錯或事故時，注重分析個人醫療行為中的不安全因素，并對個人加以責罰，而忽視了管理制度或流程上的缺陷。這種做法治標不治本。事實上，患者的安全問題通常是由多種因素造成的。美國醫學研究所(IOM)強調，大多數患者的安全缺陷是系統問題，而不是個人的疏忽或處置錯誤，所以減少醫療差錯，焦點應放在提升系統功能上。這就需要對病人安全有新的定義和理解。

1．3 病人的態度

Elaine O ＇Connor等［1］研 究 發現，多于42%的被調查患者或者家屬經歷過安全事故或不良事件，但患者對于安全事件的定義比醫方更加廣泛。研究表明，患者最想了解的醫療錯誤依次為:用藥錯誤(17%)、護理失誤(15%)、醫療器械造成的問題(10%)和誤診(10%)。患者認為安全事件的影響因素有:醫護人員缺少與患者互動交流;醫護人員工作量過大，存在壓力和疲勞等問題;衛生服務團隊在工作和交流上的失誤和人員配備不足等。

相關國家正在嘗試將病人納入到醫療安全防控中來，通過病人的反饋警示醫務人員在醫療過程中可能存在的問題。可以對病人進行安全教育，并針對不良事件的家庭報告系統，給予病人充分參與醫療安全防控的機會和平臺。

David L．B．Schwappach 等［7］調查了瑞士3家醫院的病人和醫務人員對于病人安全報告的看法。調查內容包括了醫患交流、手術、病人識別、手部衛生和藥物使用等。同時，鼓勵病人通過警戒、交流和合作參與到安全管理中。研究得出，95%的病人和78%的醫務人員都同意醫院應當教育病人如何預防醫療錯誤，86%的病人和60%的醫務人員認為病人參與會有效預防錯誤的發生。

大多數醫護人員支持病人參與安全管理，但醫護人員對此的支持度與病人相比要低。我國很多醫院避諱公開安全事故，這種觀念不是一朝一夕可改變的，因此對于病人參與不能急于求成。

目前，大多數醫療機構都使用不良事件報告系統來收集安全問題的相關信息，Jeremy P．Daniels等［8］提出，由于這類系統未能充分表達不良事件發生的真實情況，喪失了很多改善的機會。而以前的研究也證明了病人察覺到不良事件會提供有價值的學習機會。因此，Jeremy P．Daniels等［8］人 提 出針對不良事件的家庭報告系統(FRS)。Jeremy P．Daniels 等［8］研究認為，家庭報告系統增強了報告系統的實施效果。家庭報告系統中的病人安全問題與文獻一致，其中溝通不當普遍存在，給藥錯誤發生較多。家庭系統有助于鑒別接近錯誤事件(Near Miss)，這是醫院上報系統通常無法比擬的，對于改善病人安全狀況非常有價值。

2 討論與建議

目前，我國主動醫療不良事件報告制度尚未完善，與發達國家比較存在差距。美國、澳大利亞、英國、日本以及我國臺灣地區等均已建立了醫療不良事件報告系統。因此，完善上報制度是今后的必然趨勢，針對患者及醫護人員在病人安全問題上的態度和行為，提出以下4點建議。

2．1 防止同類事件重復發生

當醫院發生不良事件時，首先應當分析此類事件發生的不安全因素，并加強安全管理，做好預見性醫療措施，從而防止此類事件的重復發生。如改善環境設施，增加人力資源的配備，進行階段性醫療安全分析，對存在的問題不斷改進，并對不良事件及時分享和討論。

2．2 建立醫院安全文化

建立醫院安全文化是保障病人安全的第一步。要營造“勇于上報不良事件，善于從差錯中學習”的病人安全文化，建立“病人安全上報、分析、反饋系統”。

醫院亟需改變傳統，分析醫療不良事件的原因。醫院管理對安全文化的影響非常重要，病人安全可以通過風險管理和安全管理部門的工作進一步得到加強，建立醫院內部上報系統。風險和質量管理重點鼓勵合作而不是個人獨立行為，這樣可加強醫院內部的安全文化氛圍［5］。

2．3 加強醫護人員的安全教育

為提高醫務人員整體素質和技術水平，WHO病人安全聯盟于2008年6月啟動了“病人安全本科醫學教育”項目，從源頭強化病人安全意識。

我國也應當重視安全教育，從源頭加強和改善醫務人員安全教育意識，即從在校醫學教育開始，將病人安全教育貫徹到醫學教育的各個階段，醫療服務的各個環節。

2．4 建立非懲罰性的自愿上報系統

雖然現在已經具有不良事件行政強制性上報系統，但考慮到醫務人員的認知和態度。為了更好地識別醫療不良事件并從中吸取教訓，建立非懲罰性的不良事件自愿上報系統對于保證患者的安全十分重要。自愿報告系統模式對提高差錯報告非常有效。通過差錯分析促進系統改善，從而改善醫療安全質量，避免錯誤發生，是將錯誤報告和分析融入到醫院安全文化中的有利工具。

目前，國內缺乏自愿報告系統，并且對于不主動報告不良事件的部門也沒有規定明確的處罰措施，導致醫護人員對不良事件上報缺乏積極性［6］。如果適當引進自愿報告系統，將有助于不良事件的積極上報。

2．5 提倡病人參與，并逐步建立家庭上報系統(the Family Reporting System，FRS)

近來，歐盟委員會、世界衛生組織等權威機構提倡病人應當參與到醫療錯誤的預防中。病人參與安全管理有助于更加全面地改善安全問題。同時，應逐步建立家庭上報系統，其可成為醫療機構上報系統的有力補充，對于改善病人的安全狀況具有非常重要的意義。

［1］ O＇Connor，E．Disclosure of patient safety incidents:a comprehensive review［J］．Int JQual Health Care，2010，22(5):371 －379．

［2］ 陸秀文，徐 紅，樓建華，等．影響護理人員報告給藥錯誤的相關因素分析［J］．中華護理雜志，2011，46(6):581－583．

［3］ 張瓊文，陳熹陽，周 洋，等．臨床醫生對病人安全的認知現狀調查與分析［J］．中國循證醫學雜志，2009，9(1):26－29．

［4］ Jansma，J．D．Effects on incident reporting after educating residents in patient safety:a controlled study［J］．BMC Health Serv Res，2011，11(1):335．

［5］ Schwappach，D．L．Patients＇and healthcare workers＇perceptions of a patient safety advisory［J］．Int JQual Health Care，2011，23(6):713－720．

［6］ Daniels，J．P．A human factors and surveymethodology－based design of a webbased adverse event reporting system for families［J］．Int JMed Inform，2010，79(5):339 －348．

［7］ 王力紅，楊 莘，邵文利．非懲罰不良事件上報系統的建立及效果［J］．中國醫院，2009，13(10):37－38．

［8］ 龍艷芳，李映蘭，郭燕紅．我國護理不良事件報告現況調查及分析［J］．中國護理管理，2011，11(5):16－20．