基于“格局”理論的村級衛生人力資源配置策略研究——基于北京市M縣的實地觀察分析*

高 清，王曉燕＊＊，呂兆豐＊＊，彭迎春，李恩昌

(1首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，bing_qing_2007@126.com;2西安交通大學醫學院《中國醫學倫理學》雜志編輯部，陜西 西安 710061)

農村衛生工作歷來是我國衛生工作的重點。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出要通過“加強基層醫療衛生機構建設、完善農村三級醫療衛生服務網絡、加強基層醫療衛生隊伍建設”健全基層醫療衛生服務體系。而隨著醫改的縱深發展，又進一步提出要把“保基本、強基層、建機制”作為醫改工作的重心。北京市在本次醫改中也提出了兩個“率先”的目標，即到2020年，“率先建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，率先實現人人享有基本醫療衛生服務”。隨著醫改向縱深發展，無論國家層面，還是北京市，都針對農村醫療衛生機構以及鄉村醫生隊伍的建設出臺了一系列改革措施，我們在肯定改革成效的同時，也應注意到一些衛生政策因制定時未充分考慮農村地區的政策環境而難以推行或無法達到預期效果的問題。農村醫療衛生改革的推行面臨著較城市醫改更為復雜的鄉土社會環境，因此，農村衛生政策及人力資源配置方案的制定應立足于我國農村社會的現實，充分考慮農村政治、經濟改革所帶來的國家基層政權以及衛生行政管理的變化和鄉土社會的“差序格局”環境的影響。

1 “團體格局”的制度設計要從“差序格局”中需方的需求出發

衛生政策制定時應充分考慮身處“差序格局”中的村民對于醫療衛生服務的服務內容、服務方式、服務距離、服務時間等方面需求的特殊性，合理配置村級衛生資源，切實提高農村居民對于村級醫療衛生服務的空間、時間以及經濟可及性，從而真正實現基本醫療衛生服務的公平性與可及性。

1.1 綜合考慮村落特征，制定符合村落實際的衛生人力資源配置標準

關于村衛生室和村醫的配置標準，近年來從國家到M縣衛生局，先后都出臺了一系列相關政策。對于村衛生室的設置，2011年，《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中規定，“原則上每個行政村設置1所村衛生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設”;M縣衛生局在2008年12月頒發的《關于加強農村衛生服務體系建設的實施方案》中也規定，“一個行政村設置一所村衛生室。服務范圍較大(超過三個自然村)或人口較多(超過1000人)的行政村可增設村衛生室。鄰近行政村人口較少(兩村人口之和不超過500人)的，可聯合設置村衛生室”。但觀察中發現，有些村莊衛生室的實際設置情況與這些規定并不相符，而且未充分考慮村落的地理環境以及人口的分散居住等因素。同時，對于村醫的配置也主要是根據服務人口的數量而定，人口1000人以下的行政村配置鄉村醫生1名，服務人口每增加1000人，增加1名鄉村醫生。在觀察中發現，有些行政村雖然人口并不多，但卻包含多個自然村，而且各自然村的村民居住比較分散，即使按照相關規定依據村莊人口數配置了相應數量的村醫，但由于這些村醫多數都在同一所衛生室執業，也難以滿足散居在較大范圍內村民的實際就醫需要。如X鎮S村包含11個自然村，但村中僅有1所村衛生室和1名村醫;另有一所社區衛生服務站，與衛生室同設在主村，即S自然村。在觀察中，S村的村醫Y表示，“以前，每150～200人就設一個衛生室，當初村里有6～7個衛生室，而且幾乎每個自然村都有衛生員，大家看病比較方便。”因此，村衛生室以及村級衛生人力資源的配置應綜合考慮服務人口的數量及居住分散程度、村莊面積、所含自然村的情況、地理條件及交通狀況等因素，制定符合村落實際情況的人力資源配置標準并充分落實，從而更好地滿足村民的就醫需求。

1.2 強化政府職責，優化村級衛生人力資源分布

由于村衛生室處于政策設計框架之內同時又處于國家衛生體制之外，因此衛生行政管理在村一級出現了末端失靈，村醫基于自身利益或其他原因對于是否行醫以及行醫地點的選擇，使得村衛生室及村醫的配置現狀與衛生行政部門規定的配置標準之間出現了一系列不相符的情況，衛生人力資源在不同地區間的分布不盡合理，這對衛生服務提供的效率以及農村居民醫療衛生服務需求的滿足造成了不同程度的影響。

在觀察中發現，村級衛生人力資源的配置存在不足與冗余并存的現象。2011年，《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中規定，“鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設村衛生室”。而我們本次觀察的三個鄉鎮衛生院所在行政村均設有衛生室，X鎮衛生院所在的X村甚至有6所衛生室并存;另外我們對M縣進行兜底調查的數據也顯示，M縣17個鄉鎮衛生院所在村莊均存在不同程度的衛生室重復建設問題。另外，本次觀察的3個鄉鎮中，G鎮有1個行政村、X鎮有3個行政村還存在社區衛生服務站與村衛生室重復設置的問題。而課題組對M縣進行兜底調查的結果顯示，M縣目前有11個行政村存在社區站、衛生室并存的情況。在目前村級衛生人力資源并不十分充裕的現實下，人力資源分布的不合理無疑會降低資源利用的效率，造成資源的浪費。而與此同時，部分人口較少、位于山區交通不便的村莊因原有村醫轉行、外出行醫或退休后無人接替而成為了“空白村”。本次觀察的30個村中，有5個村為空白村，而M縣的17個鄉鎮中共有41個空白村。這些“空白村”村中衛生人員的缺失給村民就醫帶來了諸多不便，成為農村衛生服務可及性的直接障礙，影響到基層醫療衛生服務體系的完善和功能的發揮。

醫療衛生服務公益性的本質以及市場經濟條件下村級衛生人力資源配置失衡的現狀表明，村級衛生人力資源的合理配置離不開政府的調控和管理。因此，政府應積極承擔其在農村衛生事業發展中的職責，充分發揮其在農村醫療資源配置中的主導作用，積極引導村級衛生人力資源合理分布。

一方面，應整合現有資源，將與衛生室重復設置的社區衛生服務站撤回衛生院，同時在村一級重點發展村衛生室。總體來看，在村一級發展村衛生室較社區衛生服務站更為適宜且具有現實可行性。首先，村衛生室相比社區衛生服務站，有其自身的優勢。觀察中多數村民和村醫都表示衛生室較社區站更能方便村民就醫。M縣的社區衛生服務站實行8小時工作制，工作時間為8:00～16:00，而在夏天，村民一般會在傍晚到田地做農活，而勞作歸來需要就醫時，社區站的醫務人員早已離開;而相比之下，村醫基本能做到24小時隨叫隨到，而且可以提供出診服務。村衛生室的這些優勢極大地方便了村民就醫，使其基本上可以做到小病不出村。此外，村醫熟悉鄉情民意，更能了解村民的健康狀況和衛生需求，可以根據村民的經濟狀況采取相應的診療措施;同時，村醫基于親情鄉情還會適當的對村民的就醫費用進行減免，允許其賒欠。［1］其次，撤銷重復設置的社區衛生服務站后，既能夠更好地調動衛生室村醫的工作積極性，也能避免鄉鎮衛生院因人員過于分散而導致整體醫療技術水平的下降，從而發揮好其樞紐作用，為農村居民提供優質的醫療衛生服務。

另一方面，由政府投入人、財、物力資源，在“空白村”建立社區衛生服務站。這些空白村由于人口較少、交通不便，原來的村衛生室受市場規律支配，因無利可圖而幾乎全部消失，目前僅靠村醫個人的力量更是難以維持其生計，更無法保證衛生室的正常運轉。如T鎮E村村干部F反映，村委會曾經向鎮政府和衛生院申請蓋了3間房屋，并配備了血壓計、體重秤等設備，但卻一直沒有合適的村醫人選，“主要是村小人少，養不起”。因此，為實現醫改提出的“人人享有基本醫療衛生服務”的目標，必須由政府從體制內出發，積極尋求解決辦法。2008年，北京市委北京市人民政府出臺的《關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》中提出:對于因暫無村級衛生人員未設置村級衛生機構的“空白行政村”，由市政府采取統一配置“便民巡診車”等措施，實現衛生服務的村級全覆蓋。但實地觀察中發現，巡診模式在實行中存在很多困難，無法及時、有效地解決村內居民多樣化的衛生服務需求。由于短期內無法培養新的村醫，因此，建議鄉鎮衛生院在整合現有人、財、物資源的基礎上，重點在這些“空白村”設立社區衛生服務站，由衛生院下派醫務人員，給予其一定補助及優惠政策。如X鎮D村村醫X表示:“因為每個鄉村醫生都只能在自己村里行醫，去別的村人家也不信任，所以可以由鄉鎮衛生院派人到那兒，首先，他屬于公家派的，容易得到信任;其次，他是帶著工資去的，個人生活也有保證。”在各級部門的引導下，通過以上措施可實現村級衛生人力資源的優化配置。

1.3 圍繞村民的衛生服務需求，提高村級醫療衛生服務質量

本次觀察中，村民對于村醫的評價總體較好，但這種較好的評價當中對于村醫品行以及信譽的肯定多于對其醫療技術水平的認可，許多村民雖然主觀上首選的醫療機構為村衛生室，但實際上卻只能舍近求遠，到縣醫院就診。當問及經濟因素、距離因素、關系因素、技術因素對于村民就醫選擇的影響時，技術因素被排到了第一位，由此可見，除去一些客觀因素，村醫本身的技術水平對于村民醫療衛生服務需求的滿足程度，直接影響到村衛生室作為三級醫療衛生服務網網底功能的發揮。因此，圍繞農村居民的衛生服務需求，在對村級衛生技術人員的服務內容和服務方式進行合理定位的基礎上，提高其醫療衛生服務質量具有重要意義。

觀察中發現，村民對于村衛生室服務內容的需求主要是簡單常見病的診療，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病的預防及保健，測量血壓、小外傷包扎、突發急癥的應急處理等較為基本的服務;而在診療方式上相對偏好于使用中藥、針灸、拔罐等中醫傳統診療方式。在本次觀察的27名村醫，有12人在日常的執業活動中主要采用西醫方式進行診療，15人主要采用中西醫結合的方式，這些兼具中西醫診療特色的衛生室更受村民歡迎，業務量相對較大;而本次觀察中業務量最大的兩所衛生室的村醫都是子承父業，具有中醫診療特長，不僅較好地滿足了本村村民的就醫需要，還吸引了鄰近鄉鎮甚至河北省的一些村民慕名前來。

相較西醫而言，中醫特色診療技術因其對儀器設備要求低、村醫容易掌握且便于開展，同時成本較低、村民經濟上易于接受等優勢而更適宜在農村大力推廣。因此，考慮到農村居民對于醫療衛生服務內容和方式的需求特點以及其經濟承受能力，應通過多種途徑使鄉村醫生掌握切實有效的中醫適宜技術，促進村級衛生人員整體醫療水平的提高。一方面，在今后的鄉村醫生常規培訓中應進一步加強對于農村常見病種診療技術的培訓，可以定期舉辦中醫技能培訓班，培養中醫人才。如M縣衛生局曾開設過中醫藥臨床知識與技能培訓班，在15名采用中西醫結合診療方式的村醫中，有11人參加過該培訓班并獲得了相應的結業證書，取得了較好的效果。同時，衛生行政部門應對本區縣內具有一技之長、口碑較好的優秀中醫進行登記，并出臺相關政策，積極引導其以師帶徒的形式指導村醫學習常見病、多發病的中醫診療技術，為農村培養優秀的中醫人才。此外，還應強化鄉村醫生急救理論知識及操作技能的培訓，以提高農村高危急重癥病人存活率，從而使鄉村醫生更好地為村民的健康保駕護航。

2 農村衛生人力資源配置政策要考慮在“差序格局”中的現實可行性

任何“團體格局”中制定的農村衛生政策，最終都要在鄉土社會“差序格局”的環境中運行，因此政策制定時只有從“差序格局”的現實出發，充分考慮各項政策在農村實際運行中的可行性，才能真正實現對農村衛生人力資源進行合理配置和綜合利用，完善農村衛生服務體系的目標，進而滿足廣大農村居民的衛生服務需求。

2.1 立足鄉村實際，培養“村來村去”的適宜衛生人才

在今后村醫的來源方面，本次觀察的27位村醫中，有多數人表示相較于畢業分配的醫學生、衛生院下派的醫務人員，更希望村醫為定向培養的本村人。一方面，本村人除了做村醫的收入外，在村里還可以種地或者有其他營生來維持生計，而分配來的外地學生在今后生活等方面都會有諸多不便。另一方面，外來人員很難融入當地“差序格局”的環境中，這對其執業環境以及行醫過程中從村委會獲得的支持力度都有較大影響。而本村人了解當地風土人情和倫理，與村民彼此熟悉信任，而且具有工作時間靈活、可以隨時出診等優勢，更能盡心盡責地為村民提供醫療衛生服務。

為解決農村醫學人才匱乏、農村醫療機構缺乏吸引力等問題，首都醫科大學在北京市教委和北京市衛生局的支持下，曾于2008年在燕京醫學院推出了京郊山區半山區農療衛生人才定向培養的教育舉措，培養“兩層”(即五年制定向本科和三年制定向專科)、“三類”(即在兩層的基礎上，專科層次又分為面向平原地區鄉鎮和面向山區、半山區鄉鎮三類)的農村衛生人才。定向班學生入學時與衛生局、學校簽訂就業協議，畢業后到相應的崗位工作，山區半山區定向班學生的學費由市財政支持，同時學校還為學生提供各類獎學金。2011年7月，首批定向培養畢業生進入京郊懷柔、房山等6個遠郊區縣鄉鎮醫療機構工作，［2］提高了鄉鎮一級衛生人員的技術水平。鑒于這一舉措所取得的效果，衛生行政部門也應聯合醫學院校，積極建立針對村一級的衛生人員定向培養制度。2010年，教育部公布的《中等職業學校專業目錄(2010年修訂)》中新增加了定位于村衛生室及邊遠貧困地區鄉鎮衛生院的“農村醫學”專業，而針對該專業的規劃教材也在由第四軍醫大學出版社與中國公衛學會職教分會聯合編寫，于2012年5月正式出版。基于以上條件，衛生行政部門應加快出臺相應政策，指導北京衛生學校、北京市中醫學校、昌平衛生學校等幾所北京市醫學中等職業學校制定較為完善的“農村醫學”專業培養方案及各項配套制度，在此基礎上開設農村醫學專業。各地區從本村選拔適宜的人員，與縣衛生局簽訂定向培養協議后，免費送其到醫學中等學校的“農村醫學”專業學習，為京郊各區縣培養村一級的衛生技術人員。在村級定向醫學生的培養中，除應使其掌握農村適宜醫學專業知識技能外，還應加強職業道德教育，幫助其形成正確的價值觀。觀察中我們發現，許多村醫之所以在目前較為惡劣的執業環境下依然堅守崗位，關鍵是靠一種源于鄉情親情的責任感和對于職業的深厚感情。因此，在對這些年輕的“村醫接班人”的教育中強化其對鄉親的情感和道德感、引導其樹立服務鄉里群眾健康的意識，對于穩定鄉村醫生隊伍，提高村級衛生服務水平具有深遠意義。而在這方面，應著手編寫符合鄉村醫生實際的醫學倫理與醫學人文讀本。

2.2 降低準入門檻，建立適合于鄉村醫生的準入制度

農村衛生服務質量的提高離不開一批高素質的衛生人才，政府本著提高農村居民所能享受醫療衛生服務的水平、實現衛生服務均等化的目的，自2004年起嚴格鄉村醫生的準入以期促進基層衛生技術人員整體素質的提高這一初衷是無可厚非的，然而該準入制度在實際推行中卻存在著較大的難度。過高的準入門檻加劇了村醫來源不足、后繼無人的狀況，進而難以配置適宜數量的村級衛生人員。本次觀察的村醫中有超過半數的人認為要求鄉村醫生具有執業助理醫師資格這一準入標準比較高或非常高。一方面，鄉村醫生的素質相對較低，而目前全國統一的執業資格考試內容主要針對正規醫學院校畢業生在各級醫院的執業內容而設置，與村醫從事的實際工作不相適宜，因此多數人難以通過執業(助理)醫師資格考試;另一方面，由于鄉村醫生的待遇未與執業資質掛鉤，現有村醫缺乏提高資質水平的主動性，這也使得部分取得執業助理醫師資格的村醫外出開設診所，并未能真正惠及本村村民。

為解決現行準入制度“一刀切”所帶來的一系列不適宜性問題，國家已針對鄉鎮衛生院一級出臺了解決措施。2010年，衛生部《關于開展鄉鎮執業助理醫師資格考試試點工作的通知》中決定于2010年在江西、貴州、云南和甘肅4省開展鄉鎮執業助理醫師資格考試試點工作，在現行執業助理醫師資格考試中增設的針對鄉鎮衛生院在崗行醫但無執業助理醫師資格人員的單獨考試，該考試與國家醫師資格考試統一組織，單獨命題，單獨劃定合格線，考試合格發給執業助理醫師資格證書，限定在鄉鎮衛生院執業。另外，在2010年的全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺指出“為保障基層衛生網底的穩固，今年將鼓勵地方在衛生部指導下開展農村執業助理醫師資格考試試點，爭取用3～5年時間解決鄉村醫生執業資格問題”。因此，建議參照鄉鎮執業助理醫師考試，建立針對鄉村醫生的“農村執業助理醫師”準入制度或恢復鄉村醫生執業資格準入考試，降低村醫準入門檻、將其執業地點限定在村一級，通過制定符合農村實際的準入制度來解決村級衛生人力資源匱乏、村醫后繼無人的問題。新建立的鄉村醫生準入制度應與培養制度相銜接，在鄉村醫生準入考試的報考條件、考試內容、執業地點等方面與“農村醫學專業”的招生要求、培養方案保持一致。同時，可以通過將待遇水平與執業資質掛鉤等激勵措施，鼓勵鄉村醫生不斷學習新的知識和技能，以取得更高的資質，逐步提高鄉村醫生綜合素質和為村民服務的能力。

3 農村衛生人力政策的制定要從“團體格局”變化的實際出發

農村衛生改革是本次深化醫藥衛生體制改革中的重要方面，國家在推進農村衛生改革進程中出臺各項衛生政策時，都應從“團體格局”變化即我國農村政治、經濟改革帶來的體制懸置使得國家對于包括衛生領域在內的鄉村社會各方面出現末端管理失靈這一實際出發，綜合考慮政策的可行性，聯合衛生、人力資源和勞動保障以及財政等相關部門對各級政府、各部門應承擔的職責進行科學、合理的設計，避免因制度設計本身的自相矛盾而給農村衛生人力資源管理、運行過程帶來不便。

3.1 建立多渠道的補償機制、完善激勵機制，為村醫履行職責提供保障

為保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平可及性，國家出臺了一系列農村衛生改革的文件，重新明確了村衛生室的公益性質，并對其作為農村三級醫療衛生服務網網底的醫療衛生職責作出了明確的規定。然而制度設計方在賦予村醫職責、推行一系列醫改政策的同時，未采取配套的保障措施。收入補償機制的不完善使得部分村醫通過兼做他業或濫用藥品、過渡醫療等趨利性行為來增加醫療服務收費，影響了村衛生室醫療衛生職能的發揮及其公益性原則的體現。因此，政府應增加財政投入，進一步加強對村衛生室建設的支持力度，切實保證村醫收入和村衛生室的正常運轉，為村級醫療衛生機構公益性的發揮提供保障。

一方面，各級政府應加大財政投入力度，建立多渠道補償機制，結合經濟發展狀況以及物價水平，提高補償標準，保障村醫的基本收入。本次所觀察的大部分村醫認為，村醫的收入相較于從事其他行業的村民較低或非常低，付出與收入不相稱，這大大制約了村醫隊伍的發展。雖然政府也采取了一系列措施對村衛生室進行標準化建設，但目前仍有個別村衛生室的條件簡陋，缺乏必要的儀器設備。2011年，國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中提出，要健全多渠道補償政策，根據鄉村醫生提供服務的數量、質量多渠道予以補償。國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中指出要“逐步提高人均基本公共衛生服務經費標準，2015年達到40元以上”。因此，今后應配合公共衛生經費的增加，按照村醫承擔的公共衛生服務項目及實際工作量，提高政府購買鄉村醫生公共衛生服務的補助水平。同時，增加專項補助，以避免因衛生室實行基本藥物制度而導致村醫的合理收入減少，補助水平與對當地村干部的補助水平相銜接。另外，應充分發揮村委會在農村醫療衛生事業發展中的支持作用。2007年9月，北京市衛生局等部門《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中提出“鼓勵區縣、鄉鎮政府和村集體經濟結合實際情況，增加對鄉村醫生的補助”。因此，應鼓勵村委會根據本村的經濟情況和村醫開展工作的情況對村衛生室的水、電、暖等公共費用給予補助，為村醫提供良好的執業環境，從而更好地維護村民健康。

另一方面，完善激勵機制，充分發揮績效工資制度在提高村醫工作積極性中的作用。目前村醫補助在發放時存在“一刀切”的問題，并未充分考慮其服務量、技術水平等因素的差異，這在一定程度上影響了村醫的工作熱情。按照2008年12月M縣衛生局頒發的《M縣鄉村醫生考核辦法》中的相關規定，各鄉鎮衛生院和村委會聯合負責鄉村醫生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫參加學習培訓、履行公共衛生和基本醫療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛生室進行兩次考核。從鄉村醫生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據考核結果每半年發放一次。但觀察中發現，在鄉土社會的環境中，績效考核往往容易流于形式，激勵機制不能有效地調動村醫更好地為村民提供基本醫療、公共衛生服務的積極性。另外，多名村醫表示目前績效考核結果與收入掛鉤程度較低，考核優秀與否差別并不大，對于考核結果優秀的村衛生室也無相應的獎勵措施，只是考核合格后補發每月扣除的100元績效考核獎金，因而實際的激勵效果一般。今后應進一步完善激勵機制，嚴格執行對村醫的績效考核，以免流于形式，提高績效工資比重，通過績效工資拉開檔次，以充分激發村醫工作積極性。

3.2 完善村醫崗位培訓及繼續教育制度，滿足村醫自我發展的需要

在為村醫提供必要的物質層面保障之外，還應重視其精神層面自我發展的需要，積極為鄉村醫生接受崗位培訓、繼續教育創造條件，增加進修學習機會等途徑，幫助其不斷鞏固、更新、完善知識和技能。觀察中發現，鄉村醫生的培訓主要由鄉鎮衛生院在每月召開的村醫例會上按照《2006－2010年北京市鄉村醫生崗位培訓規劃》中培訓大綱的內容進行專題培訓，培訓方式主要為電教錄像結合教材授課，有時由衛生院醫生對村醫進行培訓。所觀察的27位村醫多數表示目前的培訓有一定或較好的效果，對于完善、鞏固自身知識結構、更新治療理念、規范治療技術具有較大幫助。崗位培訓一方面有助于村醫鞏固和提高自身知識技能;另一方面有助于規范村醫的執業行為，從而督促村醫更好地為村民提供醫療衛生服務。因此，今后應進一步加大對鄉村醫生各項培訓的支持力度，制定符合村醫實際的培訓模式，突出培訓內容的實用性及針對性、培訓方式的多樣化以及培訓師資的高層次化，為村醫提供更多接受醫院專家面授培訓、與專家進行交流的機會。在組織培訓實施中，盡可能為村醫提供便利，給予其必要的交通、食宿補助，以提高村醫的培訓參與度。除崗位培訓外，還應鼓勵村醫參加繼續醫學教育，提高鄉村醫生的整體學歷水平;同時，要為其創造更多到上級醫院進修學習的機會，通過以上途徑，幫助村醫滿足其自我提高、自我發展的需要。

3.3 重視村醫倫理、法律素養的提高

衛生部辦公廳關于落實2012年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知中提出了進一步加強農村衛生人員建設和培訓的措施。《通知》指出，有條件的地方要制定優惠政策，吸引城市退休醫生、執業(助理)醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作，確保每個村衛生室都有鄉村醫生。［3］《通知》還對農村衛生機構如何深入開展“三好一滿意”活動作了安排。這些措施如果能落實，必將大大提高鄉村醫生的業務水平。

在這方面，特別應該指出的是，由于“差序格局”與“團體格局”的存在，鄉村醫生的倫理、法律素養的培育顯得十分重要。因為，由于上述原因，再加上農民世代聚居、人口很少流動等農村特有矛盾的積累，使得鄉村醫生面對的是與城市醫生不同的熟人社會，而在這個社會中的患者中有與自己有親戚、朋友關系的友好者，也會面對與自己有家族、親戚矛盾的不友好者。而這種情況處理不好，往往會發生鄉醫對自己的友好者與不友好者在診治時可能會出現態度上的冷熱有別、診治上的粗細不同的情況，直接影響了農民的就醫效果，影響農村衛生的質量水平。一些鄉村醫生會時常遇到一些因效果不佳而發生的法律糾紛。所以，鄉村醫生的倫理、法律素養的培養和提高就顯得十分重要。而除了主管部門首先要認識到其重要性，并在相關培訓計劃中作出安排外，還應編寫適合廣大鄉村醫生的醫學倫理學、衛生法律教材。這類教材要充分考慮廣大鄉村醫生勞動、診療忙，無太多精力讀書的實際，教材要簡明扼要，通俗易懂，以為人民健康服務的社會主義醫德為核心原則，“八榮八恥”的榮辱觀及白求恩精神應該是醫學倫理學的核心內容之一。［4］而《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》等應該是衛生法律教材的主要內容。

［1］王曉燕，呂兆豐，彭迎春，等.對農村醫療衛生服務網底的倫理現狀研究——基于北京市H區的實地觀察分析［J］.中國醫學倫理學，2010，23(5):64－65.

［2］王超群.造就一批留得住的京郊醫生——首都醫科大學培養農村醫療衛生人才紀實［N］.中國教育報，2011－07－07.

［3］王樂民.鞏固擴大深化醫改成果:衛生部部署今年農村衛生工作［N］.健康報，2012－06－26(01－02).

［4］李恩昌，徐玉梅.社會主義核心價值體系與醫學倫理學——中國醫學倫理學與生命倫理學發展研究之三［J］.中國醫學倫理學，2012，25(3):289－293.