抗生素濫用的倫理學(xué)思考

封 新，王穎棟，劉 虹

(1西安雙鶴醫(yī)藥股份有限公司，陜西 西安 710001，752071671@qq.com;2 陜西省腫瘤醫(yī)院普通腫瘤外科，陜西 西安 710061)

使用抗菌藥物是防治感染性疾病的主要手段，但在抗菌藥物治愈并挽救許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。［1］細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和蔓延使得人類(lèi)在抗感染方面又面臨諸多新問(wèn)題。目前，我國(guó)在抗菌藥物的臨床使用中，過(guò)多使用和濫用問(wèn)題十分突出，導(dǎo)致幾乎所有的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物都已產(chǎn)生了耐藥基因，抗生素濫用的倫理學(xué)問(wèn)題觸目驚心。［2］國(guó)家主管部門(mén)對(duì)此進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治，已初見(jiàn)成效，但問(wèn)題依然不少。本文從倫理學(xué)的角度對(duì)抗生素濫用及其產(chǎn)生的倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行分析，以期對(duì)臨床抗生素的使用提供一些參考。

1 抗生素應(yīng)用的現(xiàn)狀

抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)控制細(xì)菌感染作用突出。然而，在發(fā)揮臨床治療作用的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是抗生素的濫用給患者造成的傷害已為社會(huì)廣泛關(guān)注，其社會(huì)倫理道德問(wèn)題顯得更加突出。［3］抗生素的濫用不僅造成了藥品浪費(fèi)，而且增加了藥源性疾病的發(fā)生幾率，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，極大地降低了抗生素的療效，特別是致病菌對(duì)抗生素的耐藥更嚴(yán)重危害人們的健康。

很多人生了病不積極就醫(yī)，而是自主服用廣譜抗生素，或者自主聯(lián)合服用抗生素;一些醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，開(kāi)大處方、濫開(kāi)抗生素;而這背后連鎖產(chǎn)生的醫(yī)生的道德問(wèn)題、患者及家屬經(jīng)濟(jì)壓力問(wèn)題、因病致貧的社會(huì)現(xiàn)象誘發(fā)的倫理學(xué)問(wèn)題、抗生素濫用導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生造成社會(huì)恐慌、更大的人員傷亡、更嚴(yán)重的倫理學(xué)問(wèn)題就顯得尤為突出。

藥品管理措施執(zhí)行不力，個(gè)別媒體盲目宣傳藥效，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)為了經(jīng)濟(jì)利益，通過(guò)醫(yī)藥代表、媒體不當(dāng)宣傳，增加銷(xiāo)售額等。這些都為抗生素的濫用創(chuàng)造了條件。其實(shí)，抗生素沒(méi)有優(yōu)劣，只有對(duì)癥與否，用量越多，耐藥性產(chǎn)生越快，淘汰的也就越快。另外，農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)中大量抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致人類(lèi)間接的接觸抗生素和耐藥菌。這種無(wú)節(jié)制的濫用抗生素，使得食源性的耐藥菌感染幾率大幅上升。

2 抗生素過(guò)度應(yīng)用的倫理學(xué)問(wèn)題

2.1 抗生素過(guò)度應(yīng)用對(duì)患者及家庭的影響

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入比例過(guò)高，是患者不堪重負(fù)的主要原因。部分醫(yī)生可能出于自保，在術(shù)后過(guò)度應(yīng)用抗生素抗炎，不但不能取得良好的治療效果，還增加了病菌的耐藥性，危害患者的健康，而且給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。［4］因病致貧的現(xiàn)象時(shí)見(jiàn)報(bào)端，許多家庭就因?yàn)槟骋粋€(gè)成員的一次大病而變的貧窮、甚至負(fù)債。當(dāng)抗生素的濫用成為致貧的因素時(shí)，就不得不對(duì)其進(jìn)行反思了。

2.2 抗生素過(guò)度應(yīng)用對(duì)醫(yī)生的影響

抗生素的過(guò)度應(yīng)用帶給醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益不容忽視。但不是每個(gè)醫(yī)生都想得到這份經(jīng)濟(jì)利益，而救死扶傷和經(jīng)濟(jì)利益之間的矛盾卻讓許多醫(yī)生無(wú)奈。當(dāng)然，抗生素的過(guò)度應(yīng)用對(duì)于醫(yī)生職業(yè)道德的沖擊，對(duì)于選擇自身利益還是患者健康這種尖銳的倫理學(xué)問(wèn)題不容忽視。

2.3 抗生素過(guò)度應(yīng)用誘發(fā)的社會(huì)問(wèn)題

醫(yī)患關(guān)系的惡化，其原因之一為患者對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的不滿，而抗生素的濫用在其中也扮演了一定角色。曾報(bào)道過(guò)的患者傷害醫(yī)生的惡性事件、“醫(yī)生帶頭盔工作”的事件，折射出來(lái)的社會(huì)矛盾值得我們思考。醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，顯示出醫(yī)生、患者和社會(huì)三者之間錯(cuò)綜復(fù)雜的倫理、道德、誠(chéng)信等問(wèn)題?？股氐倪^(guò)度應(yīng)用而造成細(xì)菌耐藥問(wèn)題，“超級(jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生，大范圍人群感染、死亡造成的社會(huì)恐慌問(wèn)題，對(duì)人類(lèi)的生存提出了更大的考驗(yàn)，這其中的社會(huì)倫理學(xué)問(wèn)題值得我們關(guān)注。［5］

3 國(guó)家抗菌素的整治效果及整治后的倫理學(xué)問(wèn)題

3.1 國(guó)家對(duì)抗菌素的政策及其效果

目前抗生素的不合理應(yīng)用在臨床上十分普遍，為減少抗生素的不合理應(yīng)用及由此產(chǎn)生耐藥性的問(wèn)題，國(guó)家對(duì)抗菌素應(yīng)用有以下規(guī)定:①藥物注冊(cè)，撤銷(xiāo)不合適藥物上市;②藥物銷(xiāo)售執(zhí)照和專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)培訓(xùn);③處方用藥;④藥物質(zhì)量檢測(cè);⑤根據(jù)療效和抗生素的指導(dǎo)原則用藥;⑥提供實(shí)事求是的藥物信息;⑦建立和支持藥物和治療委員會(huì);⑧消費(fèi)者和處方者均應(yīng)接受有關(guān)抗生素知識(shí)的培訓(xùn);⑨重視從事健康的專(zhuān)業(yè)人員的前期教育和工作中的培養(yǎng);⑩規(guī)定工作人員接受教育和培訓(xùn)的最低限度。

在有效的國(guó)家政策調(diào)節(jié)下，有報(bào)道提示，我國(guó)ICU第三代頭孢菌素使用已得到嚴(yán)格的控制，使用率減少26%，頭孢吡肟的使用增加到277%，改善了大腸桿菌和克蘭伯氏菌的易感性，死亡率減少17%，抗生素濫用的遏制初顯成效。

3.2 國(guó)家對(duì)抗生素整治后存在的倫理學(xué)問(wèn)題

通過(guò)國(guó)家政策的調(diào)控，抗生素的濫用及院內(nèi)感染得到了一定程度的遏制，公民的抗生素應(yīng)用知識(shí)得到了一定的普及。但是，誤用抗菌藥物仍然常見(jiàn)，藥品銷(xiāo)售監(jiān)管仍舊困難，大處方、人情方、過(guò)度用藥、耐藥導(dǎo)致的社會(huì)矛盾依舊沒(méi)有得到很好的解決;醫(yī)患之間的信任危機(jī)，并由此導(dǎo)致的沖突依舊存在;抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥引起的無(wú)藥可用的尷尬、超級(jí)細(xì)菌可能導(dǎo)致的恐慌依舊存在。

4 防止抗生素濫用的對(duì)策

4.1 政府相關(guān)職能部門(mén)的干預(yù)

為了進(jìn)一步防止抗生素濫用，促進(jìn)抗生素合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，首先必須完善定價(jià)機(jī)制，從源頭抑制抗生素濫用現(xiàn)象，因?yàn)樗幤穬r(jià)格虛高是過(guò)度用藥的癥結(jié)所在;要樹(shù)立合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)思想，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用為目標(biāo)，完善衛(wèi)生法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，健全技術(shù)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、日常監(jiān)管、信息發(fā)布等相關(guān)的監(jiān)管、問(wèn)責(zé)制度;相關(guān)部門(mén)還應(yīng)該大力宣傳普及合理使用抗生素的有關(guān)知識(shí)。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員的道德水平、醫(yī)療水平，合理平衡醫(yī)患雙方利益

在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，非常有必要重申醫(yī)師職業(yè)精神，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，使醫(yī)務(wù)人員深刻體會(huì)醫(yī)乃仁術(shù)的本質(zhì)，使其明白救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，［6］是職業(yè)道德要求所在。醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展也對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。因此，需要健全培訓(xùn)制度，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。同時(shí)，必須兼顧各方利益。要讓醫(yī)生得到合理恰當(dāng)?shù)膱?bào)酬。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以患者的身體健康、生命安全為中心，這是醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所在。當(dāng)然，這些都有賴(lài)于新醫(yī)改制度的穩(wěn)步推進(jìn)。

［1］Bal AM，Gould IM.Antibiotic Stewardship:Overcoming Implementation Barriers［J］.Curr Opin Infect Dis，2011，24(4):357 －362.

［2］Jean SS，Hsueh PR.High Burden of Antimicrobial Resistance in Asia［J］.Int J Antimicrob Agents，2011，37(4):291 －295.

［3］馮鑫.濫用抗生素的倫理反思［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):374 －375.

［4］陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(2):28－30.

［5］Livermore DM，Warner M，Mushtaq S，et al.What Remains Against Carbapenem－resistant Enterobacteriaceae?Evaluation of Chloramphenicol，Ciprofloxacin，Colistin，F(xiàn)osfomycin，Minocycline，Nitrofurantoin，Temocillin and Tigecycline［J］.Int J Antimicrob Agents，2011，37(5):415 －419.

［6］趙玲，王燕，孫鳳梅，等.工作態(tài)度對(duì)醫(yī)生職業(yè)形象的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):693－695.