門診醫生工作站應用探討

◆陽 紅 胡劍超 劉文杰 張 彥 樊 宏 陳 燕 湯雯靜

門診醫生工作站以電子病歷為中心，支持醫院建立門診病歷庫，為醫生提供高效的電子病歷和電子處方管理平臺，對提高醫院管理水平和醫生醫療水平作用重大。門診醫生工作站及門診電子病歷是醫院數字化醫療服務的核心內容。它不僅是門診醫生完成診療工作的工具，也是記錄患者就診過程的信息資源。門診電子病歷不僅包含了紙質病歷的全部內容，而且記錄了病人檢查檢驗的各種信息，如 CT、MBI、X 線、超聲波等影像圖片和聲像動態、檢驗化驗報告等，醫護人員在閱讀病歷時更加直觀、全面［1］。

1 門診醫生工作站簡介

我院門診醫生工作站是自行研制開發的。目前主要完成了中藥處方、西藥處方、檢驗申請、檢查申請(部分項目)、門診歷史信息查詢、住院歷史信息查詢、處方模板、輔助信息查詢等功能模塊。門診電子病歷的錄入、檢驗申請、檢查申請等功能尚在完善之中。

2 工作流程

我院門診醫生工作站流程包括掛號、候診、就診、交費、取藥、抽血、化驗、檢查、治療等。醫生的診療行為完整地記錄在計算機系統中，形成門診病人電子病歷。醫生根據電子病歷中的檢查檢驗報告，給患者開具處方或提出治療方案［2］。

2．1 門診醫生排班

各科室預先安排出診的醫生報醫療部門備案，門診部為各科室出診醫生排班。一般情況下不得隨意更改，若遇特殊情況需要更換，必須由具備相同資格的醫生替換。同時專家門診醫生與普通門診醫生不得混淆。

2．2 掛號并領取條形碼就診卡

患者第一次來院就診時需要領取條形碼就診卡，憑此可在本院完成就診、交費、采樣、治療、查詢等?？ㄌ柺腔颊咴诒驹壕歪t的唯一身份。當日就診病人必須掛號，且掛號科室必須和接診醫生所屬科室相同，復診病人3日內復診無需掛號(軍人復診必須當日掛號)。

2．3 患者就診

患者進入診室后，醫生使用工作站系統接診，完成簡單的門診病歷，然后根據實際情況開出電子化驗申請單、PACS申請單、電子用藥處方等，并通過網絡傳輸給相關職能科室。如果醫生接診后，發現患者不屬于本診室，可以直接將患者轉診給其它診室，不必重新掛號。

選擇病人就診的方式:一是用條碼掃描槍掃描病人病歷條碼;二是從待診病人列表中選擇病人。當日就診病人勾選“全科”，復診病人勾選“復診”。如果對掛號情況不清楚，可以使用“查詢”菜單中的“掛號情況查詢”功能對病人掛號情況進行查詢。

2．4 開具處方流程

(1)查詢掛號情況及病人歷史就診信息;(2)掃描條形碼;(3)開藥前，先選擇藥房(如中藥房、西藥房)，然后選擇就診病人—輸入診斷信—開藥—查看藥品總價(可選)—預覽處方—打印處方。

2．4．1 藥品名稱的輸入 方式一:拼音首字母錄入，用鼠標雙擊“藥品名稱”單元格進入編輯狀態，輸入藥品拼音首字母即可選擇相應藥品;方式二:歷史處方回寫，提取病人歷史就診信息，將歷史處方回寫至新處方中;方式三:處方模板回寫，將自定義處方模板中的藥品直接回寫至新處方中。處方未打印時，數據尚未保存，預覽時若發現處方有誤可以單擊“關閉”按鈕后進行修改，但處方打印后數據就自動保存至數據庫中，不能再修改。

2．4．2 處方向導功能 為簡化處方錄入，系統提供處方向導功能協助醫生開藥，具體順序為:診斷—藥品名稱—數量—用量—用藥頻次—藥品名稱—數量—用量—用藥頻次。每次輸入完畢后只需按“回車”或“空格”鍵，系統便會自動將光標移動至下一個需要輸入的單元格，無需鼠標點擊。系統會根據藥品劑型自動選擇“給藥途徑”，但少數藥品的給藥途徑仍需根據實際情況手工修改。使用鍵盤上的“↑”和“↓”鍵選定“給藥頻次”后按“回車”鍵，系統會自動將光標移動至下一行的“藥品名稱”單元格。同時系統會根據藥品的最小規格自動填寫“用量”并將默認用量倍數設置為“1”，如“350mg×1”，門診醫生只需根據實際用量將“1”改為“2”后按“回車”或“空格”鍵，系統會自動計算用量。病人歷史就診信息中處方信息提供“處方補打”功能，雙擊某一行可將該行記錄加寫至新處方中。

2．5 檢查、檢驗的申請

醫生通過門診醫生工作站，利用拼音碼、五筆碼或項目編碼錄入醫療服務項目名稱，開具檢查、檢驗申請單，也可利用系統設置的檢驗、檢查項目組合進行錄入。當病人完成檢查化驗后，醫生工作站可直接調閱報告內容［3］。

2．6 相關服務

收費員根據門診醫生工作站系統傳輸的信息完成收費?；颊哂媰r、付費后到相關職能科室接受醫療服務。患者到藥房取藥，只要遞上計價、收費單，即可取到藥師根據系統傳輸的信息配備的藥品?；颊叩綑z驗科采樣，采樣人員刷卡，打印出相應的樣本標簽，與患者的條形碼標簽一起貼在采樣器皿上。檢驗科收到標本即核對系統顯示的患者信息并進行化驗分析，各類儀器產生的結果轉換為檢驗報告。如患者到檢查科室(如影像、B超等)，工作人員看到門診醫生工作站對患者的病情描述，便可對患者進行檢查，生成帶有圖像的檢查報告。在注射室，治療護士刷卡，根據系統提示信息為病人備藥治療，并對治療過程進行登記。同時，系統向接診醫生提供患者歷史就診信息。門診歷史包括患者歷次在門診就醫時的處方、檢查、檢驗等信息;住院歷史包括患者歷次住院時的診斷、醫囑(中藥、西藥)、檢查、檢驗信息等。以上流程是一個標準的門診業務工作流程，可根據患者的具體情況進行增減。

3 常見問題及解決方法

現象一:系統提示“病人未掛號”。以下3種原因可能導致該錯誤:(1)病人當日未掛號;(2)病人當日已掛號，但掛號科室非就診科室;(3)病人為復診病人。解決方法:使用“查詢”菜單中的“掛號情況查詢”功能明確原因。

現象二:系統提示“未選擇就診病人”。錯誤原因:左側病人列表沒有選中病人。解決方法:選擇一位就診病人，重新保存。

現象三:系統提示“× ×藥房無庫存”。錯誤原因:(1)該藥品在指定藥房無庫存;(2)藥房有庫存但藥品被設置為“不可供”。解決方法:聯系信息科或藥房明確原因。

現象四:系統提示患者已于××××年××月××日在簡易門診開過［×××］藥，數量:×盒，是否繼續為該病人開此藥。錯誤原因:系統具備處方監控功能，如果患者7天內重復開藥，系統會進行提示，請醫生根據實際情況確定是否繼續為患者開藥，防止非醫療需要的重復開藥行為。解決方法:根據病人實際情況確定是否繼續開藥。

現象五:輸入拼音字頭后找不到需要的藥品。錯誤原因:(1)多音字的拼音字頭生成錯誤;(2)部分藥品名稱較長，藥房制作藥品名稱時可能會做調整，與藥品包裝盒上的名稱有出入。解決方法:(1)檢查是否存在多音字;(2)向藥房咨詢所需藥品的正確名稱。

現象六:系統提示“outp_presc_insert……”錯誤。錯誤原因:(1)同一規格的同一藥品有多種價格，該問題常常是由于藥房維護藥品價格時DRUG_PRICE_LIST中舊價格已停，但PRICE_LIST中對應的舊價格未停;(2)不同廠家的同種藥品使用同一藥品代碼。解決方法:聯系信息科或藥房明確原因。

現象七:系統提示“ora－01722”錯誤。錯誤原因:錄入處方時“用量”中有非數字字符。解決方法:刪除“用量”中的非數字字符，重新保存。

4 討論

4．1 可提高醫院競爭力

門診醫生工作站不僅提高了工作效率，提高了醫療質量水平，而且對于改善醫患關系、提高醫院核心競爭力具有重要作用。電子病歷可為門診醫生積累大量的病歷資料、典型病例等，使醫院數據的采集更完整，有利于科研和教學工作。

4．2 可有效服務病人

病人信息由掛號室一次輸入，全院共享，提高了病人診治效率。同時電子處方的應用，減輕了醫生手寫處方的工作量，使醫生有更多的時間和病人交流，醫患關系更加融洽?？梢宰尣∪思皶r了解藥品信息，還可查詢病人的歷史處方信息，避免盲目用藥。

4．3 規范了管理

門診醫生工作站的實施，能有效消除“三長一短”現象，真正體現了“為了一切病人，一切為了病人，為了病人一切”的服務理念，為醫院規范化管理和醫療質量提高起到了積極作用［4］，也為醫療保險改革提供了強有力的保障。

［1］ 李 磊．門診醫生工作站及門診電子病歷在中醫臨床的應用［J］．廣州醫藥，2010，41(2):70 －72．

［2］ 羅賢斌．淺談門診醫生工作站在本院的應用與體會［J］．重慶醫學，2009，38(21):2666－2667．

［3］ 劉松林，劉陽晨，葉 ?。T診醫生工作站在我院的應用［J］．醫療設備信息，2007，22(11):64 －65．

［4］ 湯 健．門診醫生工作站的應用［J］．現代醫藥衛生，2006，22(19):3058 －3059．