臨床路徑管理與病種付費的關系

◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國 郎婧婧

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國 郎婧婧

衛生部衛生發展研究中心醫療服務支付制度與醫學編碼研究中心 北京 100191

當前，我國醫院普遍實行的是按項目付費。由于定價機制問題，醫療費用構成不合理，醫藥費用中檢查、藥品及耗材費用比例過高在社會上引起強烈反應。醫療費用“增長過快”給醫保基金安全性帶來威脅，這是基本醫療保險和醫療救助經辦機構推動支付制度改革的主要動因［1］。任何一種新的支付制度的改革，必須考慮醫療服務質量。在不同支付方式下，激勵機制不同，所考慮的質量保證的監管重點也不同。但核心都是避免醫療服務提供不合理、過多或者不足而影響臨床治療質量。

1 按病種付費的設計原理

在過渡到DRGs之前，一些國家和地區會挑選按病種付費作為一種過渡期的支付方式。在目前全國大規模推廣DRGs預付體系條件尚不成熟的情況下，可采用漸進式的方式，如先推行按病種付費。按病種付費的定義是指以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎，根據事先確定的臨床治療方法，將特定的診療過程中產生的費用包干，支付方據此支付，結余歸醫院，超支不補。

按病種付費設計的基本原理是:固定每個病種服務包的價格，同時規定質量標準，包括住院和出院的質量標準和相關的一些管理制度，并調動醫院的積極性，盈虧自負，結余歸醫院院，超支不補。

在按病種付費設計中，定價和質量控制是2個非常關鍵的環節。由于很多地區同時在推行臨床路徑，有的專家提出如果按照標準臨床路徑界定的服務來提供服務，即使把所有項目全部做完，累計醫療收費的總額也比實際發生低很多。費用低的原因不是因為臨床路徑，而是現在的收費價格不合理。而目前現實情況又不能很快將醫療服務價格調整到一個合理的水平，因此定價的第一個原則就是將上一年度發生的平均收費額視為當年的補償水平，并作為定價的依據，在此基礎上按照一定的幅度進行調整。這個幅度不能太大，否則醫療機構和醫務人員會有抵觸情緒。假設每年的醫療費用水平都會有4～5%的上漲率，如果下一年將費用控制到不再上漲，這就表明費用已經在下降了。之后的定價根據服務包、地區和醫療機構開展醫療服務成本的變化再適當進行調整。將發生的視為合理的，這是定價時需要考慮的一個關鍵因素。

在打完包、定好收費價格之后，首先應在這個服務包里確定基本的服務項目，也就是該病種的臨床路徑必須做的項目。這些基本項目原則上是必須向病人提供的。除此之外還有一些根據病人的病情變化選擇的可選服務項目，這個時候將選擇權交給醫院，此時可選項目也是打在服務包里的。

2 臨床路徑的作用

因為過程難以控制，現代支付制度主要從投入、產出和結果等角度調控供方和需方行為。與測算醫療服務的健康結果相比，服務量、出院人數等中間產出，更容易被量化也更容易控制。因此目前對支付制度的評估指標也以產出類指標為主［2］。而臨床路徑從過程控制的角度在一定程度上彌補了支付制度的不足，包括按病種付費在監管中的盲點。它鼓勵團隊多部門、跨學科的支持與互動，更有效的提高管理與質量水平。其使流程能夠實現標準化，及時糾正臨床醫生隨意性和不規范行為。其將不確定的醫療行為變成相對確定，費用相對固定，因為相對清楚，患者和社會配合度更高。

按病種付費和臨床路徑管理相配合，是可以起到事半功倍的作用的。在設計按病種付費時，需要考慮調動醫院和醫務人員的積極性，手段就是擴大結余，可以采取幾種方式:第一，通過臨床路徑優化診療流程，優化資源配置，節約成本。除了藥品和耗材以外，醫療機構在日常管理中也存在很多浪費，如果將這種浪費降到最低程度，醫院就能夠獲得更大的結余。第二，減少不必要的資源消耗。一些可用可不用的藥品和耗材，就不一定在用了;能用普通的就不一定用進口的。第三，就是制定臨床路徑，制定質量標準，在臨床路徑的指導下，要有納入和排除的標準，標準住院日，規定同樣疾病二次住院的時間間隔，如同種疾病14天再住院率。一些調查也發現，在按病種付費時，醫生并不是一味的用普通的藥品和耗材。因為采取高質量的服務、使用療效好的藥品和耗材，會提高治療效果，減少并發癥和醫源性感染，縮短住院時間，提高病床周轉率，反而使其總成本下降，結余加大。

3 按病種付費與臨床路徑相結合的適宜條件

3.1 適用范圍

從理論上和實踐上講，每一種支付方式都有自己的應用范圍和優缺點，按病種付費也不例外。從使用范圍上來看，按病種付費和臨床路徑的適用范圍有一些相似之處。即都適用于病理診斷明確、并發癥較少，已有最佳治療方案的疾病;治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質性的病種都可以納入按病種付費和臨床路徑的管理范圍。但擴大到一定的范圍之后，如疑難雜癥，有多種嚴重合并癥和并發癥的患者，按病種和臨床路徑管理就不再適用了。此時就需要采用其他的支付方式或其它質量保證措施了。比如多國采用的DRGs預付體系，覆蓋了大部分的住院服務，包括簡單疾病和疑難雜癥病，也將合并癥、并發癥一并考慮。而復雜疾病的診療是不適合做臨床路徑的，因此在國外DRG支付中，并沒有強制要求醫療機構實施臨床路徑，只是根據疾病特點規定了一些質量監測和考核指標。另外還可采取混合支付的方式，如配合績效付費來控制質量等。

3.2 配套措施和激勵機制

醫政司向全國下發的臨床路徑，是一個指導性臨床路徑，各家醫院必須根據自己的實際情況制定出切實可行的路徑。臺灣推廣論病例計酬，即按病種付費，經過一段時間的摸索，取得了不錯的經驗。一些臺灣的醫院制定的臨床路徑有三種，即醫生、護士和病人各有一個版本，在時間上保持同步，但內容不一樣。醫院內部的每一個科室都要進行優選，專家們在一起討論，原來大家手術操作的方式不一樣，每個醫生提供服務的成本不一樣，可能效果也不一樣。現在都放在桌面上，按照病例進行討論和研究，院內不同科室之間相互協調和分工，最終統一成一種臨床路徑。這個統一的過程不僅提高了臨床質量，優化了收費結構，也提升了勞務價值。

在開展按病種付費工作，擴大結余的時候，很多醫院在調動醫務人員的積極性上想辦法，通過將結余和質量加在一起的綜合指標評定科室和個人。即考核質量又考核經濟收入，并且與科室和個人掛鉤，以調動積極性。不僅臺灣這樣做的，包括加拿大其他國家推行按病種付費的時候都是這樣做的。

除了上述監管措施以外，在實施按病種付費的過程中，還需要有一些配套制度。第一，醫保的政策支持。現在醫療保險制度、基本的醫療保障制度，分別由不同的部門管理。城市居民和職工，由社保部門管理，而農村合作醫療由衛生部門管理，城鄉貧困醫療的醫療救助由民政部門管理。在推行按病種付費的時候，不同的保障制度必須都能夠認同，都能夠按照這樣的方法進行付費。第三，物價部門不能按按項目付費的方式進行檢查監督。此外財務制度以及稅收制度，都應按照現有的形式做出相應的調整。這樣醫院有了結余的可能，就會在這樣的制度約束下，盡可能的減少那些不必要的藥品和耗材的使用，盡可能控制醫療成本。

4 單病種付費的發展方向

任何一種支付方式都不是萬能的，每一種支付方式都有自己的優點和缺點，都必須輔以適宜的配套制度和激勵機制，否則支付制度的作用將大打折扣，甚至出現預期之外的結果。單病種付費的改革如果只是為了控制醫保費用的過快增長，而忽視質量控制，忽視醫療費用的內部結構調整，即提高醫療服務價值、壓縮不合理的藥品和耗材，忽視轉換醫院補償機制，忽視提高醫院和醫務人員參與改革的積極性，那么單病種付費的改革是無法成功的。

未來支付改革的趨勢是以預付制為目標，以打包付費為形式，綜合性的混合型付費。即從按項目付費到簡單單病種付費、按床日付費、按人頭付費等支付方式，到復雜單病種(即有疾病診斷分組的病種)付費、經疾病分組校正的按床日付費逐步過渡到DRG與其它多種付費方式共存的模式。目前全國的情況差異比較大，不能強求用一種或者多種支付方式，而是期望從國家層面做出不同的支付規范，推薦給各地，各地根據情況自己選擇。目前推出的簡單單病種付費，未對疾病嚴重程度分級，適合二級以上醫院和部分三級醫院，農村一部分條件比較好的醫院也可以使用。根據疾病嚴重程度進行風險校正的復雜單病種付費可以在條件比較好的縣級醫院和縣以上部分三級醫院中逐步試驗推行。DRG目前適合在部分三甲醫院進行探索。探索的內容主要包括診斷分組、質量控制和支付標準等等。在目前我國大的環境下，在信息系統、診斷和操作編碼不建全，醫務人員不適應的情況下，建議僅作探索，為未來做準備，不宜迅速大面積推廣。

［1］張振忠，我國公立醫院醫療服務支付制度改革與發展的思考［J］.中華醫院管理雜志，2010，26(10):725－728.

［2］Langenbrunner JL.Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems－ How to Manuals［B］.The World Bank，2009.