論臨床路徑實施中的持續質量改進

◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國 常歡歡

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國 常歡歡

衛生部衛生發展研究中心醫療服務支付制度與醫學編碼研究中心 北京 100191

自2009年衛生部下發《臨床路徑管理指導原則(試行)》［1］并通過試點逐步在全國推廣以來，取得了一定的經驗，在一定程度上實現了臨床質量的提高和病種費用的降低［2，3］。但也 出 現 了 一 些 問 題，需要在分析現有問題的基礎上，不斷完善，實現持續改進。

1 臨床路徑的特點和應用條件

臨床路徑的核心是將某種疾病或手術涉及的關鍵性檢查、治療、護理及主要活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果［4，5］。臨 床 路 徑 鼓 勵 團 隊 多 部門、跨學科的支持與互動，更有效的提高管理與質量水平。使流程能夠實現標準化，及時糾正臨床醫生隨意性和不規范行為。將不確定的醫療行為變得相對確定、費用相對固定，這樣可使患者和社會的配合度更高。

到目前為止，臨床路徑在美國醫院的應用率不到60%，而實際能夠進入臨床路徑的病種也主要集中在部分外科手術，內科領域和慢性病的治療在各國尚處于探索之中 。臨床路徑的使用是有一定范圍的。挑選的病種是病理診斷明確、并發癥較少，已有最佳治療方案的疾病，該病種的治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質性。醫療機構要有足夠的人力和資源投入臨床路徑規范的制定、更新，各科室之間有效的溝通配合，可以提供多部門、跨學科的支持與互動。臨床路徑的實施，還需要外部環境，比如醫保政策、人事分配制度、財稅政策等方面的配合才能發揮優勢。

但臨床路徑的應用也有一定的條件。在以下幾種情況，臨床路徑發揮的作用有限甚至不合適。比如疑難雜癥和消耗資源差異較大的病種。當出現變異、特殊或緊急情況時，標準作業程序會延誤救治時機，此時也不宜機械套用臨床路徑。在醫院已有優先資源配置規劃時，臨床路徑會與優先發展規劃競爭甚至沖突。因需要大量人力和物力的投入，且需要不斷更新，在人力和資源不足或者能力不夠的情況下不宜過多選擇病種，而是應該根據具體情況，成熟一個應用一個。

2 國內臨床路徑試點中遇到的主要問題

國內外成功實施臨床路徑的案例［7，8］均表明，好的臨床路徑確實能整合醫療資源，減少資源浪費，提高醫療機構和醫務人員的工作效率，降低平均住院日，從而降低醫療成本;通過提高病種的醫療護理質量，減少醫療差錯發生;并通過與病人更好的溝通，及時了解并滿足病人需求，提高病人滿意度等等。

但國內醫院目前的管理和技術水平良莠不齊，對于實施臨床路徑的認識不一，預期目標不盡相同，相應工作的準備和執行力也相差甚遠，造成了許多醫院在推行臨床路徑的過程中遇到了不少困難。

2.1 臨床路徑的設計缺乏循證支持

個別臨床路徑的設計從一開始就未遵循循證思想和本地化原則。選入的病種未嚴格按照疾病診療規范，在充分循證和統計分析的基礎上后定出流程和標準。有些地方和醫療機構未結合本地實際進行相應修改，盲目套用，造成標準和實施存在差距，甚至難以實施。

保證臨床路徑順利實施的重要一環是對臨床路徑的實施進行過程控制，做到每一環節都有明確技術標準、質量評估和反饋。而一些臨床路徑在實施過程中往往只是照著流程走，以為填寫完路徑表格就算是完成了路徑。有的路徑從開發到實施評估時間很短，但實際上路徑的開發和完善是一個持續和長期過程，為了完成任務匆匆上馬勢必造成實施效果不佳。

2.2 準備不足，實施效果不佳

臨床路徑的實施并不是一個短期過程。有些地方在沒有前期充分準備的情況下，匆匆上馬。臨床路徑需要醫療、護理、藥理、醫技、營養和管理等多個部門資源整合，服務流程再造，這是一個耗時耗力的工作。當前很多醫院在實施臨床路徑前并未經過充分的宣傳和培訓，相關組織沒有建立或是雖然已經建立但不能充分行使職責。很多醫務人員對臨床路徑相關知識的認識不足，不能真正了解臨床路徑實施的目的，使得實施流于形式。

此外，信息化支持是實施臨床路徑標準化一個非常重要的環節。如果IT技術支持不足，無法了解醫療機構內部的基本數據，在臨床路徑管理中將處于被動地位。此外，沒有相應的配套和激勵措施，使醫務人員支持與主動參與臨床路徑的制定、實施與完善過程，而是被動的根據上面的要求去做，缺少隨訪的動力，對變異的及時反饋等不足［9］，臨床路徑是無法成功的。

2.3 缺乏科學有效的實施效果評價和完善機制

在實施臨床路徑的過程中，需要一套評估和反饋的標準來保證實施質量，并進行持續改進。國外臨床路徑的研究特點是重視臨床實施效果的評價［10］，從組織結構，路徑設計，路徑實施過程，到實施后評估，并從路徑實施結果的角度對路徑成功與否作出評判。國內發表的路徑評價的指標都集中在費用控制評價上。目前對某一臨床路徑實施效果評價的最大挑戰是很難從該路徑實施效果的好壞去明確推斷路徑是否有效。因為臨床路徑在實施中，受到很多內在因素和外在變量(如路徑設計的好壞、組織動員能力、醫護人員的參與度等)的影響。

3 臨床路徑的持續改進

醫療質量與醫療安全是醫院質量管理的核心。持續改進［11］是一個內部技術、管理能力、硬軟件設施不斷完善與發展的過程。

3.1 完善臨床路徑制度設計

從通用性工具到完全規范化政策的轉移，設計者不僅僅需要在政治、經濟和社會背景下理解制度設計的基本內涵，在強調政策可行性和有效性的基礎上，了解制度中的基本要素，也要指定一些細節的準則，而不是直接地規定它們，這些規則和規格的創建可以看做是制度設計［12］。在臨床路徑實施2年多以后，有必要對于臨床路徑的整個制度設計進行反思。在當前醫療體制改革的大背景下，實現醫療質量和醫療安全的目標到底應該是什么，實施的策略和步驟應該有哪些。臨床路徑是否達到預期目標，實施臨床路徑的條件和實施范圍和具體實施效果如何。在進行臨床路徑設計時循證思想和本地化的程度如何［13］，如何進行進一步修改和完善。臨床路徑制度的設計重點不在于政府制定具體的臨床路徑，而在于設計醫療機構開展質量和安全管理的激勵機制，引導醫療機構合理制定臨床路徑的規范和準則，以及實現臨床路徑目標的配套政策并保證其有效實施。

3.2 改善臨床路徑的基礎條件

醫療機構內部醫療、護理、藥理、醫技、營養和管理等多個部門資源重新整合，服務流程再造，這是一個耗時耗力的工作，需要很多基礎條件的有力支撐。醫院在實施臨床路徑，更需要明晰各部門的職責和獎懲機制，科學論證臨床路徑的設計和評估，開展充分的宣傳和培訓，讓參與其中的醫務人員了解臨床路徑制定目的和相關知識，讓他們主動參與到持續改進過程中。信息化的支持是臨床路徑標準化實施一個非常重要的環節［14］，非常有必要建立一套以實現科學化、標準化、規范化管理為目標，將路徑標準配置、臨床路徑管理與預警、醫生醫囑處理、病歷質控、病人醫療費用及相關指標的統計分析、路徑的持續改進等功能結合在一起的綜合性信息管理系統。

3.3 把握臨床路徑關鍵環節

制度和流程是管理的重心和質量改進的起點。路徑的設計、診斷依據、病種的選擇、醫院領導的支持力度、結果的反饋與應用5個環節為關鍵環節控制過程中最主要的關鍵環節［4］。很多差錯的原因源于服務流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進。醫院應鼓勵醫護人員出現差錯積極上報，并要求當事人及有關人員認真查找流程的缺陷，提出改進措施。應強調，如果流程有問題，當事人無責，但當事人不報告差錯時，則責不容?。?5］。

［1］衛生部.臨床路徑管理指導原則(試行)［Z］.衛生部關于印發《臨床路徑管理指導原則(試行)》的通知(衛醫管發〔2009〕99號)，2009.

［2］杜 寧，于廣軍.上海市級醫院開展臨床路徑試點探析［J］.解放軍醫院管理雜志，2010(1):49－51.

［3］戴力輝，趙 亮.對公立醫院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識和思考［J］.現代醫院管理，2010(3):10－12.

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［15］Hawley JB.The JCI＇s commitment to excellence － and free access［J］.Journal of Clinical Investigation，2003，112(7):968 －969.