醫療核心制度落實存在問題及對策

◆劉 牧 張海員

劉 牧 張海員

蘭州軍區烏魯木齊總醫院 新疆 烏魯木齊 830000

醫療質量安全是醫院生存和發展的基礎，是醫院管理工作的重點。首診負責、查房、病例書寫與討論、會診、值班和查對等核心制度是在前人總結經驗教訓的基礎上歸納而來，是醫務人員的行為規范，是保障醫療質量安全的重要工具。隨著醫學科學技術的發展，核心醫療制度的內容不斷豐富，這就要求我們及時研究新形勢下出現的新問題，分析原因，制定對策，提高醫療安全質量。

1 主要問題

1.1 首診負責落實不好

表現在首診醫師不能認真負責的進行診治:對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請上級醫師診治;不是本專科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋;本專科不能處理的問題不及時請有關科室會診，也不及時轉科治療。

1.2 查房制度落實不到位［1］

個人方面:經治醫生沒有堅持每日至少2次的查房，節假日有時會讓其他醫生代勞，甚至干脆省略;上級醫生不查房或查房走馬觀花，只聽下級醫生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫生的病歷記錄;科室方面:普遍存在對三級查房重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業情況，缺乏對病人全面、系統的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診;非手術科室存在過分注重理論知識而忽略病人實際情況，使三級查房起不到真正解決臨床實際問題的作用。

1.3 病歷內涵質量不高

表現在:(1)首頁填寫不規范，空項、漏項較多［2］;(2)記錄描述不詳實，要素不全，甚至診斷當主訴，現病史中主要癥狀描述不準確，層次不清晰。如感覺應以過敏、減退、消失描述感覺障礙情況，運動應以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以"障礙"描述感覺和運動狀況，不準確;(3)診斷名稱不準確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結果當診斷，有的排列無序、主次顛倒，沒有按國際疾病分類規則書寫，這一點尚比較普遍。據報道，有的醫院由于對ICD－10國際疾病分類知識學習不夠，死亡原因填寫籠統或未寫清導致死亡的直接原因的比例 占 到 死 亡 病 案 的 24.31%［3］;(4)病程記錄不按規定時限完成，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理方案記錄不及時;(5)小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;(6)知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患;(7)醫囑涂改不簽名;(8)檢查項目不全;對檢查結果不正常的病人，缺少必要的進一步檢查，或治療后復檢;(9)質量評定不嚴格，科室領導對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案。

1.4 病例討論制度落實不認真

表現在術前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它專科時，往往協作和配合不夠，甚至有的將擇期手術按急診實施，回避術前討論;疑難病例討論走過場，只有科主任、上級醫師和管床醫師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發言;死亡討論未在規定時限內完成。文獻報道，7天內未完成死亡病例討論的占到死亡病案的11.60%［3］。討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因。

1.5 會診制度落實不規范

表現在會診醫師資歷達不到要求，包括安排主治醫師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療;會診時限達不到國家規定標準:普通會診應在48小時內完成，急診會診須在10分鐘內到達。烏魯木齊總醫院專項調查顯示:臨床醫生對醫院科間會診質量的滿意度僅為69.4%。普通會診做到按時會診的僅占45%，72小時之內會診的占50.7%，超過72小時會診的占4.3%;急診會診在規定時間內到場的占11%，10～20分鐘到場的占43%，21～30分鐘到場的占20%，超過30分鐘的占27%。

1.6 值班制度落實不嚴格

表現在值班醫生缺位，導致病人病情突變因搶救不及時死亡;安排輪轉醫生或未取得醫師執業資格證的醫師臨時代班;科室二線值班人員不在醫院，遇有緊急情況時不能按時到達。

1.7 查對制度落實不細致

醫療、護理、醫技、藥房都有各自的查對制度，查對的項目、內容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于出現非常低級，但影響很大的問題。譬如，湖北仙桃等地發生的手術部位開錯事故，搶救藥物劑量把握不當造成病人損傷，因檢查報告病人姓名錯誤，險致誤手術，以及發錯藥被病人投訴等。

2 問題成因

2.1 有效工作時間不足

各項醫療工作的完成，制度的落實，需要時間，而床醫比不達標準，人員緊張，單位時間內服務病人總量增加，導致單個患者有效醫療時間不夠，致使核心制度落實不到位［4］。

2.2 醫師責任心不強，法律觀念淡薄［5］

醫師對自己醫療行為所應承擔的法律責任不清楚、不重視，這是核心制度落實存在問題的根源。

2.3 醫師結構不合理，接診不及時

醫師結構不合理，不能形成梯次結構。各級醫師不能按時檢診是造成核心制度，尤其是三級檢診制度不能落實的主要原因。

2.4 科室負責人責任意識不強［4］

科主任是專業的學科帶頭人，也是核心制度落實的第一責任人，部分科主任借口事務繁忙，對應履行職責不履行，在制度落實上過于信任部屬或下級醫生。在工作中，充分信任和授權是必不可少的，但是，授權不是放任自流。所以，科主任在任何時間、任何地點和任何情況下，都不能淡化第一責任人意識。

2.5 檢查考評的手段和方法不多

制度落實的管理力度不夠［4］，方法不夠多。如查找問題多，分析原因少;批評指責多，幫助指導少;被動應付多，主動思考少;面上強調多，常抓不懈少。這些都不同程度的制約和影響著醫療核心制度的落實。

3 對策措施

核心醫療制度落實不力，易造成醫療安全隱患，從而影響醫院在患者心中的聲譽。如何落實制度，保障醫療質量安全，成為醫院工作重點。“十一五”期間，我院結合醫療質量年的開展，從醫院層面開展了如下工作:

3.1 堅持不懈抓意識教育

醫療工作關系到患者的生命，不能有絲毫馬虎與懈怠。醫院應持續加強教育，強化各級醫務人員嚴格遵守制度意識，始終把核心制度落實擺在醫療工作的首要位置。以全員、全過程、全要素參與的模式，要求醫務工作者從每一天每一患者做起，遵章守紀。確定科主任為第一責任人，帶頭遵守規定和制度，工作遇到新問題，要積極向職能部門反映，不搞變通執行。

3.2 健全管理制度

制度管理是建立長效機制的關鍵因素。制度的執行力，是當前醫院之間醫療質量管理水平差異的重要原因。因此，醫院建立健全了醫院、職能科室、醫療科室三級督導檢查組織，分級負責管理。科室質量管理小組注重把好第一道關，每個科室都有專兼職醫師，督促醫生認真落實制度，以確保每一醫療活動都能按制度實施;醫院質量管理科定期組織檢查，發現問題及時通知有關科室進行整改;醫院醫療質量管理委員會通過開展專題講評，提高全院醫務人員對按制度辦事的重視程度。全面形成醫院主管親自抓、分管院領導具體抓、部門和職能科室天天抓、醫療科室時時抓的格局。

3.3 加強考評，責任落實到人

對科室落實核心制度的情況，嚴格做到“周檢查、月考評、季講評”，定期通報、嚴格獎罰，形成人人盡責、事事盡心、時時盡力的良好局面。

通過以上措施的實施，醫院醫療安全質量有了大幅提升，醫療糾紛投訴從2006年的81起降到2011年的13起。在患者中樹立了軍隊醫院的良好聲譽，門診量、住院量、醫療收入等指標保持穩定增長，醫學科研取得突破，全面建設取得一定成績。

［1］王杰寧，李捷偉.醫院臨床三級檢診質量問題及對策［J］.中華醫院管理雜志，1997，13(9):521－522.

［2］馮素花，劉俊峰.61份死亡病案缺陷分析［J］.現代醫院，2009，11(9):133 －134.

［3］王煒杰，楚恒群，王世彤，等.191份死亡病案相關記錄書寫缺陷研究［J］.中國病案，2011，6(11):14 －15.

［4］涂自良，王玉貴，明星辰.醫療質量管理現狀分析及對策探討［J］.中國衛生質量管理，2010，17(2):28 －30.

［5］曾 穗.淺談病案管理的質量意識.［J］.國際醫藥衛生導報，2008，14(21):128 －129.