加強病案全程質控 提高病案質量

◆周啟東 田德茂

周啟東 田德茂

平邑縣中醫醫院 山東 臨沂 273300

病案是反映病人健康情況的文件資料［1］。病案質量是衡量醫療質量的重要指標［2］。其質控重點是內涵質量，即突出病案記錄的科學性、準確性、及時性［3］。病案質控由“終末質量監控”轉變為“全過程、各環節、多層次的動態質量控制”，可持續提高病案質量，進而保障醫療質量和安全。山東省平邑縣中醫醫院自實施病案全程質控以來，取得了良好成效。現就主要做法交流如下。

1 強化醫務人員和病案管理人員的教育培訓

1.1 人文素質教育和法律法規培訓

通過自學、科室組織學習、醫院舉辦專題講座、聘請法律專家授課等方式，對醫務人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫師、新招聘人員、調入人員、進修醫師、實習生等，進行職業素質、人文素質和法律法規等的教育與培訓，強化其法律意識，提高其職業素質。

1.2 專業技術培訓

病案書寫是一個長期的訓練過程［5］，應加強醫務人員的專業技術培訓。醫務人員不僅應注重所從事專業的學習，還要重視邊緣學科、相關專業的學習，不斷提高技術水平。同時加強《病歷書寫基本規范》的學習，以及醫療核心制度與醫療安全核心制度的學習。還應加強醫患溝通與告知、溝通技巧以及病案保管、存放、交接、復印等知識的學習。通過崗前教育、新調入及新上崗人員專題培訓等，全面提高其專業技術水平和病案質控水平。

1.3 加強病案管理人員教育

通過對病案管理人員進行病案管理專業知識、醫療基礎知識、衛生統計知識、計算機知識、病案安全知識、法律法規以及責任心、敬業精神等教育，提高其對病案管理工作重要性的認識，使其主動學習病案管理新知識、新方法，逐步規范病案回收、整理、分類、編號、歸檔、保管、借閱、復印等環節，提高病案管理質量。

2 建立健全病案全程四級質控體系

制定病案全程質控制度，成立病案質控委員會，建立覆蓋病案全過程的四級病案質控體系［4］，對病案進行全程有效監控。一級質控由病歷書寫醫師自查，要求認真及時書寫病案，真實記錄上級醫師查房指示。二級質控由科主任、主治醫師、副主任醫師、科護士長進行。主治醫師對所管住院醫師的病案進行質量檢查，指導和審核下級醫師書寫病案并簽名;科主任、護士長(副主任醫師)對出院病案進行出科前質控，對質控情況進行分析、報告。三級質控由病案管理及質控人員進行，負責對各科室出院病案進行監控。重點檢查病案的完整性，是否有缺頁或缺項;基本信息的一致性，是否前后矛盾;知情同意書的規范性，是否有缺失或漏簽名;病案書寫的合理性，病案描述是否系統、科學、規范，診療是否合理，醫學術語是否規范、正確等。四級質控由業務院長、醫務處等進行，由醫療、護理等專家隨機對全院住院病案進行質控，質控結果納入綜合目標考評，與績效工資掛鉤，并及時對質控情況進行反饋、通報。

3 運行病案質控

3.1 明確質控重點

運行病案質控重點包括:(1)病人基本信息的準確性與一致性;(2)病歷書寫的規范性和時效性，包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、三級醫師查房記錄、會診記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄等;(3)三級醫師查房等核心制度在病案中的體現;(4)醫患溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性;(5)手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉術前看病人、術后訪視、手術人員資格審查、手術記錄等;(6)醫囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性;(7)病歷書寫者執業資格的合法性，包括實習生、未取得執業資格人員、已取得執業資格人員等;(8)中醫辨證分析、中醫適宜技術、中藥方藥、理法分析等。發現問題及時反饋、及時改正，將差錯、缺陷消滅在萌芽狀態。

3.2 確定重點監控科室、重點時段及重點人群

重點監控科室包括產科、外科、重癥監護室、新生兒科、血液透析科等;重點時段包括節假日(如春節、國慶、五一等)、中晚班、周末等;重點人群包括危重癥、疑難病例、急診、二次手術病人、剖宮產、新生兒、血液透析病人等。

3.3 特殊病案管理

對死亡病人、“三無病人”、突發事件受傷或中毒病人、有糾紛傾向或對診療有爭議病人以及各種原因所致住院時間不足24小時、不足6小時死亡病人等特殊病案，由科室專項登記，進行重點監控。死亡病人重點質控搶救經過、死亡記錄、死亡病例討論、尸檢知情告知等;“三無病人”、突發事件受傷或中毒病人重點監控診療經過、病人家屬查找以及與衛生、公安、民政等部門的聯系情況等，并如實記錄;有糾紛傾向或對診療有爭議病人，對病案形成各環節均重點監控，尤其是病案書寫的及時性與規范性、醫患溝通與知情同意的有效性、執業資格的合法性等。

3.4 依法管理病案

嚴格審查病案書寫者執業資格，未獲得相應執業資格的醫務人員(新招聘人員、新調入人員、進修醫師、實習生等)不得單獨從事診療活動，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等;實習人員、進修人員不得單獨值班;對手術醫師實行資格準入制度，對手術實行分級管理制度。嚴格執行簽字制度，本著“誰溝通、誰談話、誰手術、誰簽字”的原則，確保簽字有效及醫患溝通記錄、各種知情同意書的合理、合法、規范、有效。

3.5 運行病案安全管理

患者住院期間，應保證病案的整潔、完整，防止破損、殘缺，更不能丟失;除對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱病案;患者轉科、會診或到他科檢查治療時，由醫務人員遞送病案，不得交患者或家屬攜帶;嚴格執行病案交接制度，履行病案歸檔簽字手續;科室在患者出院(或死亡)后及時將住院病案送病案室歸檔。

4 出院病案質控

4.1 規范病案首頁填寫

病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分［6］，也是醫療、統計、醫院管理的原始資料。其填寫質量直接影響統計信息的準確性、真實性、完整性。病案首頁質控包括病人基本信息是否一致，病案內容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規范、有無遺漏，相關醫保、新農合等手續是否齊全以及書寫者資格審查等。

4.2 出院記錄質控

出院記錄是住院資料的“縮影”，是患者住院過程的“輯要”［7］，也是患者繼續治療、康復、復診、轉診的重要參考。出院記錄項目必須填寫齊全，出院時重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告內容，明確隨診日期和目的，完善出院記錄簽名。出院指導包括指導病人如何用藥、如何康復、何時復診、病情變化后的處置及注意事項等。

5 終末病案質控

5.1 明確質控重點

建立健全病案收交、歸檔、保存、借閱、復印等規章制度，對收交、歸檔的及時性進行督導;對病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄入、上架、借閱、復印等環節進行控制和管理;對病案資料的完整性再把關，嚴防遺漏、缺項等，保證病案完整回收、及時歸檔［8］;重視病案的保存及管理，確保科學分類、完整規范、管理有序、保存科學［9］;特殊病案單獨登記并統計，進行重點質控。

5.2 歸檔病案安全管理

嚴格執行病案借閱、復印等有關規定，防止丟失、涂改等行為，確保病案安全。歸檔病案不得借出病案室，特殊情況需經醫院同意(只限本科室病案)。借閱人必須保證病案在借出期間的真實和完整，并按時歸還。病案室人員必須嚴格遵守規定，對借出病案及時催交，并審查病案是否齊全、有無缺頁、有無偽造和涂改。嚴禁實習生借閱病案。嚴格執行病案復印審批制度，不得在病人住院期間復印病案，復印病案不得再修改，司法、公安等部門需復印病案時必須符合國家規定，履行病案審批手續。

6 落實獎懲，持續改進

建立健全病案質量獎懲制度，按照《住院病歷質量評價標準》對病案質量進行評審;舉行優秀病案評比活動，對優秀病案進行展示、獎勵，對重大缺陷病案予以曝光;在醫療核心制度、科室核算、職稱評聘、評先樹優等方面充分體現病案質控結果。

7 小結

通過運行病案質控，變“事后防范”為“事中防范”，將差錯、缺陷消滅在萌芽狀態，運行病案質量得以提高，進而保證了終末病案質量。對病案形成全過程進行有效質控，實現了病案質量監控由“終末質量監控”向“全過程、各環節、多層次的動態質量控制”的轉變，持續提高了病案質量，最大限度地減少了醫療糾紛，確保了醫療質量和安全。

［1］劉愛民主編.病案信息學［M］.北京:人民衛生出版社，2009.1.

［2］余彩菊，李躍程，邱景平，等.病歷書寫缺陷分析與對策［J］.中國病案，2011，11(1):19－20.

［3］趙 陽.加強病案管理 提高病案質量［J］.中國衛生質量管理，2005，21(5):280－281.

［4］趙軼超，劉愛民，李 杰.北京協和醫院四級病案質量管理監控方法［J］.中國病案，2007，8(7):4 －5.

［5］陳 奕.產科臨床教學中應強化醫療糾紛防范意識［J］.中國病案，2011，11(1):52－53.

［6］郭錦秋，田中亨治，佐藤純三，等.院內共享的出院小結系統的開發和利用［J］.醫學信息，2007，20(9):1529 －1533.

［7］陳美英.病案不及時回收歸檔的弊端［J］.中國病案，2005，6(12):15 －16.

［8］左 暉.電子病案是衛生信息管理發展的必然趨勢［J］.中國病案，2006，7(1):28.

［9］劉愛民主編.病案信息學［M］.北京:人民衛生出版社，2009.360 －373.