醫療風險管理現狀分析與對策建議

◆陳莉萍 何 立

陳莉萍1，2 何 立1

1 武漢大學基礎醫學院 湖北 武漢 430071

2 三峽大學第一臨床醫學院質量控制辦公室 湖北 宜昌 443003

醫療行業是高風險行業，其風險貫穿于整個醫療過程。醫院的每個部門、每個工作環節都存在潛在的醫療風險，醫療風險管理已成為現代醫院管理者日益關注的焦點問題之一。隨著醫改的日趨深入，衛生法制建設逐步完善，以及患者自我保護意識的日益增強，加強醫療風險管理、積極控制醫療風險、改善醫患關系已成為醫療衛生領域亟待解決的問題。本文對醫療風險相關概念及我國醫療風險管理現狀進行分析，并提出對策與建議，為實施風險管理提供依據和參考。

1 相關概念

1.1 醫療風險

目前，國內外對醫療風險的概念還沒有明確的界定。美國杜克大學的定義較為簡單:遭受損害的可能性［1］。國內則多指醫療過程中的不良現象。有關民法學專家提出:醫療行為帶來的，或造成的，或實施以后發生的不確定因素，導致不利后果的可能性，即為醫療風險［2］。廣義的醫療風險概念是指存在于整個診療過程中，可能導致損失和傷殘事件的不確定性或可能發生的一切不安全事件，如醫療事故、醫療糾紛、醫療意外、并發癥等［3］。

醫療風險有客觀性、不確定性、危害性、復雜性、兼容性和不均衡性等特點。醫療風險的范疇主要包括醫療事故、醫療糾紛、醫療意外、并發癥、不良事件、醫療危機、醫療質量缺陷及醫院風險等。

1.2 醫療風險管理

關于醫療風險管理目前國內外還沒有明確的定義。1933年美國保健行業借助航空業、金融業和核工業的現代安全管理成功經驗提出了“醫療風險管理”的概念。我國學者連斌等指出，醫療風險管理(Medical Risk Management)是一個做出并執行決策，從而使醫療事故損失最小化的過程。同時也是經過識別、解決或消除醫療活動中現有和潛在的各種風險問題來提供高品質健康服務的過程［4］。

2 國外醫療風險管理

風險管理起源于美國，主要存在于高風險行業，如保險業、金融業和航空業。醫療行業在風險管理的研究上起步較晚，且缺乏經驗。但世界各國醫療機構近年來經過研究和實踐，基本建立了較完整的醫療風險管理機制，且各具特色。

國外醫療風險管理的整體情況及共同點:(1)政府積極參與，成立專職管理組織進行醫療風險管理。如美國成立了國家質量協調特別工作組(QULC)、英國建立了國家病人安全中心(NPSA)、加拿大建立了病人安全協會(CPSI)、日本成立了衛生保健質量委員會(JCQHC)［5－8］，這些機構保證了國家醫療風險管理的權威性;(2)美國、加拿大、新西蘭等國醫療風險管理相關法律法規較為完善，監控措施得力［9－10］;(3)美國、英國、日本等國均建立了完善的、非懲罰性的不良事件和醫療差錯報告系統，醫療風險實現了信息化管理［11－12］。

3 我國醫療風險管理現狀分析

20世紀80年代，風險管理引入中國，在少數企業中應用并逐步擴展到其他領域。20世紀末，風險管理理論開始運用于醫療行業，但與其他行業相比，人們對醫療風險的重視程度遠遠不夠，國內目前尚無全國性的醫療風險監管機制，也沒有專門的醫療風險管理機構。醫療風險管理在我國仍處于起步階段。

3.1 尚未上升到系統化層面

尚未建立形成一系列完整的組織機構、運作機制和工作程序［13］。既無全國性的專職醫療風險管理機構，也沒有建立專門的醫療風險管理部門，醫院風險管理仍然由醫務科、護理部、質量控制辦公室等部門兼管。醫患關系緊張、患方法律意識和維權意識的增強，使得醫療機構風險管理大多只停留在應付醫患糾紛或醫療事故層面，尚未達到醫療風險管理的科學化、規范化、系統化。

3.2 未建立病人安全報告系統

尚未建立全國性的醫療風險監控網絡及醫療風險預警系統。沒有建立全國性的、完善的國家病人安全報告系統［14］，醫療風險監測未實現信息化管理。衛生行政部門無法獲得醫療風險實時監控數據，難以及時準確地對醫療風險程度予以評估，更無法通過預警機制來指導醫療活動［15］。雖然我國衛生行政部門制定了一系列加強醫療風險預警監管的政策，但可操作性不強，從實際應用來看，很多衛生機構并未有效實行，缺乏執行的監督機制［16］。

3.3 醫療風險管理研究側重于宏觀理論

醫療風險管理研究側重于宏觀理論，而具體操作方法和操作流程較少。衛生行政部門沒有對風險管理與控制的內容進行統一規范，也沒有對醫療機構風險管理內容進行全面監控。有的醫療機構醫療風險管理尚停留在事后總結階段，對醫療風險管理主動預警和預控措施較少。

3.4 醫務人員風險意識不強，風險發生率較高

醫務人員風險意識不強，風險識別及風險處理能力有待提高。文獻統計顯示，年輕醫務人員易發生低級失誤，而各種醫療事故、差錯等重大醫療風險卻集中在高資歷人群。事故差錯中住院醫師占12.5%，主治醫師占10%，副主任和主任醫師占72%;在涉嫌患者死亡的醫療糾紛中，副主任醫師占43.5%，主任醫師占 30.7% ，主治醫師和住院醫師各占 12.9%［21］。從數據可以看出，醫療風險并不只是僅發生在資歷淺的醫務人員身上，高級職稱人員更容易忽視而引發醫療風險。

其次是醫療風險事件發生率較高。中國醫院協會醫療質量管理委員會劉振華認為［17］:醫療風險重在預防，醫療風險雖然原因復雜，但也有規律可循。臨床醫療風險主要集中在藥物治療、侵入性操作、診斷等3個方面。據國家食品藥品監督管理局藥品評價中心專家評估 ，我國不合理用藥占臨床用藥的12%～32%。因藥物不良反應而住院的患者占整個住院患者的3% ～5%，有10%～20%的患者因住院治療其他疾病而患上藥源性疾病［18］。相關文獻顯示，我國目前總誤診率為27.8%［19］。尸體解剖證明，肺栓塞的誤診率高達67%;因侵入性診療操作，內科ICU深靜脈血栓發生率為 29% ～33%［20］。

4 對策及建議

4.1 完善醫療風險管理組織機構、管理制度、操作流程及評價體系

建立醫療機構風險管理組織，制定保障病人安全的規定、制度和操作指南，完善各種風險防控操作流程，加強醫務人員的風險培訓和繼續教育，嚴格執行各種藥品、醫療技術、醫療設備的準入制度。醫院風險管理需要明確責任，擬定風險管理目標、計劃及措施并逐步落實。通過風險識別、風險評估、風險處理和風險評價等建立風險管理循環，及時對風險管理效果進行分析，為下一個風險管理循環提供依據。風險管理循環一次，風險管理目標就提高一次，從而保證醫療風險管理的質量和效果不斷改進、不斷提高。

4.2 建立國家病人安全報告系統及醫療風險預警系統

在全國范圍內建立公開、透明、非懲罰性的醫療風險報告系統，通過報告各種醫療風險，了解其發生的頻率、地點、影響范圍等信息，從而分析風險產生的原因，分析評估責任，通過公布和反饋預警信息達到預防風險、保障患者安全的目的［22］。

4.3 推行醫療責任保險，建立第三方調解機制

國外經驗表明，醫療責任保險體系的建立和完善是分散醫療風險和化解醫患糾紛的基本方向和重要手段［23］。完善醫療風險分擔機制，轉移醫療風險，一方面可將醫療機構風險管理從醫療糾紛中解脫出來，使其真正能對醫療風險進行系統化的研究、監控、識別、評估，控制風險的發生，保證病人安全;另一方面實施醫療責任保險賠付，最大限度的保證了患者的利益，同時也避免了醫務人員為自我保護，選擇保守治療方案或規避治療等行為［19］。

4.4 加強醫務人員培訓及職業道德教育

目前，醫務人員對醫療風險缺乏深層次的認識，其風險意識和法律意識有待增強。醫療機構需定期組織相關法律法規的培訓，如《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《護士條例》等，及時組織全院學習，督查落實情況。另外，目前醫療糾紛和醫療投訴很大部分是由于醫療人員服務態度和醫患溝通不當引起。因此，加強醫務人員職業道德教育，提升醫患溝通技巧也是控制醫療風險的重要措施。

4.5 建立簡便易行、操作性強、成效顯著的臨床風險管理方法

醫療風險控制要以預防為主，將引發風險的危險因素和易發風險的關鍵環節進行控制，制定有針對性的防范措施，提高醫務人員的風險識別和風險處理能力，從源頭上遏制風險的發生。

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