臨床藥師參與醫療質量查房的實踐與體會

◆金 霞

金 霞

第四軍醫大學唐都醫院 陜西 西安 710033

1 臨床藥師參與查房的必要性

20世紀60年代后期，以美國為代表的全球醫院藥學服務實現了學科發展的戰略轉移，從“以藥品為中心”轉移到“以患者為中心”，重點向臨床合理用藥轉移。我國臨床藥學工作始于20世紀70年代，主要側重處方分析，80年代涉及合理用藥，但僅檢測藥物的血藥濃度，90年代后藥師逐漸參與臨床實踐［1］。自 2002年《醫療機構藥事管理暫行規定》頒布以來，藥師的主要任務由藥品供應轉變為以“保證用藥安全、有效、經濟，保障人民群眾身體健康”為宗旨的藥學服務［2］。

隨著醫藥事業的快速發展，大量新藥不斷涌現，藥物不良事件以及藥源性疾病愈發嚴重。上述問題的出現，大多與醫師缺乏藥學知識有關，要求藥師介入臨床治療，指導臨床合理用藥［3］。但至今仍有不少醫院將臨床藥學工作限定在TDM(Therapeutic Drug Monitoring，治療藥物監測)、藥物信息管理、ADR(Adverse Drug Reaction，藥品不良反應)和臨床藥理試驗等范疇，缺少藥師參與臨床工作的內容。加上臨床藥師隊伍建設尚在起步階段，人力不足、工作范圍和內容擴展的矛盾無法有效解決等問題，嚴重阻礙了醫療質量的提高。目前，臨床藥師參與查房多為跟隨醫師進行醫學查房;跨科室對重點病例進行藥學查房;專科藥師單獨進行藥學查房等［3］。為適應醫院醫療質量管理及藥學事業發展需要，第四軍醫大學唐都醫院建立健全了臨床藥師參與醫療質量查房制度，使藥師和醫師有機結合，以指導臨床合理用藥，提升臨床用藥的安全性、有效性和經濟性。

2 臨床藥師參與查房的主要做法

臨床藥師參與醫療質量查房，即醫院醫療質量管理科組織藥劑科、病案室、醫保辦、經管科等相關部門，定期開展對臨床科室的醫療質量查房，通過醫師、藥師、護士、患者4方的密切交流，充分體現以病人為中心、以合理用藥為核心、開展藥學技術服務的優勢［4］。

2.1 指導合理用藥

2.1.1 糾正抗菌藥物濫用 在抗菌藥物應用中，強調控制無指征預防用藥和不合理聯合用藥。臨床藥師查房中發現:大多數臨床醫師存在經驗用藥現象，忽視細菌學培養檢查，易造成抗菌藥物耐藥菌株的產生。手術科室預防性應用抗菌藥物普遍存在起點較高、用藥時機不當、術中追加不規范、手術療程較長等問題。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，應在術前0.5～2小時內使用，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。但實際執行中，手術醫師預防選用抗菌藥物多選用第三代頭孢菌素，青霉素類加酶抑制劑(如注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉等)應用較為普遍;在用藥時機方面，術前不用抗菌藥物，大多在手術結束后使用，術中也不注意追加抗菌藥物，且術后用藥時間過長，往往超過48小時。非手術科室使用抗菌藥物缺少細菌學證據支持，部分病例更換抗菌藥物過于頻繁且無依據，多種抗菌藥物不合理聯合應用現象十分普遍。如某女性患者，70歲，行甲狀腺包塊切除術，術后2小時給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉5g，預防感染，療程4天。藥師查房時及時給予糾正:甲狀腺包塊切除屬I類切口，常見感染菌以革蘭氏陽性球菌為主，指南推薦使用第一代頭孢菌素即可;哌拉西林鈉/舒巴坦鈉屬復合含酶抑制劑廣譜抗菌藥物，不應用于手術預防用藥;預防給藥最佳時機一般為術前半小時至2小時;預防手術切口感染用藥一般不超過24小時。

2.1.2 糾正藥物配伍不合理 藥物理化性質差別較大，不合理藥物配伍會導致化學反應，增加了臨床不良事件的發生概率。因此，在藥物配伍時必須充分了解藥物的理化性質。但臨床醫師由于缺乏藥學知識常忽略配伍反應。如某男性患者，76歲，胃潰瘍急性出血，治療給予氨苯甲酸注射液和注射用奧美拉唑，符合治療原則，但工作中發現，輸完氨甲苯酸注射液再接輸奧美拉唑時，輸液管中出現淡紅色，這是因為注射用奧美拉唑pH值為 10.3～11.3，氨苯甲酸 pH 值為 3.5 ～4.5，二者相溶后生成新的化合物，存在配伍禁忌，不能配伍應用，故在兩藥同時靜脈給藥時應盡可能避免銜接給藥。

2.1.3 糾正聯合用藥不當 聯合用藥在臨床治療中較為常見，但藥物的作用靶點不同，若使用不當有可能產生相反效果。臨床醫師通常只能從藥品說明書中獲得較窄的治療范圍，缺少藥物作用靶點概念，易錯誤聯合用藥。如某男性患者，63歲，因糖尿病入院，給予格列比嗪片 80mg /次，口服，1 次/日;氫氯噻嗪 25mg/次，2次/日;螺內酯40mg/次，2次/日，口服。藥師查閱并分析醫囑后提出:格列比嗪為磺脲類降糖藥，選擇性作用于胰島β細胞，以促進胰島素分泌，降低血糖;利尿藥氫氯噻嗪與格列比嗪有相似化學結構，可競爭胰島 β細胞，拮抗其效應，抑制胰島素分泌，降低格列比嗪片的降糖作用，故二者不宜聯合使用。

2.1.4 查看藥物毒副作用的出現及處理情況 藥物的毒副作用不可避免。正確分析和處理藥物的毒副作用，不僅需要臨床知識，還需要專業藥學知識，將醫師臨床知識和藥師專業知識相結合才可做出最佳處理。如某男性患者，82歲，因肺部感染入院，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉1g，2次/日，5天后患者出現腹瀉，病情加重。藥師及時提出做大便檢查，發現為酵母菌，考慮為抗菌藥物誘發性腹瀉(二重感染)，故立即停用亞胺培南西司他丁鈉，予以抗真菌治療3天，病情好轉。

2.2 督查藥品管理

藥品質量直接關系到用藥安全和療效。科室備用藥品的規范化管理是重要保障。備用藥品是否設專柜存放，是否有醒目標識，是否有專人管理，有無使用登記，是否保存一定基數和藥品使用期限等是藥師查房的重要內容。有些藥物常因熱、光、酸、堿等外界條件影響而變質失效，如胰島素、肝素等要放入冰箱冷藏保存;奧美拉唑常因溶媒、pH值及光線等變色，應現配現用等。通過藥師查房，能及時發現上述問題并給予指導，確保了用藥安全。

2.3 嚴格管控藥費

控制藥費所占比例是醫療質量管理的內容之一，藥師查房是管控這一指標的重要措施。臨床藥師在查房前應充分了解科室常見疾病的用藥情況，分析有無無指征用藥、有無不合理聯合用藥、是否掌握用藥劑量和療程、是否考慮藥物經濟學因素等，以便與臨床醫師溝通和交流，達到安全、有效、方便、經濟、合理用藥的目的。對查房中發現的用藥及藥品管理等問題，需及時反饋給科室和臨床醫師，并提出用藥建議。

2.4 宣傳藥學知識

Sivasankaran等的研究報告顯示，藥師和患者的互動可增強患者的用藥知識，提高患者對藥物治療的依從性，減少不良反應［5］。臨床藥師查房中與患者的溝通及交流，既便于了解用藥效果，觀察藥物不良反應，增進了醫患關系，又向患者宣傳了藥學知識，有利于增強治療效果。

2.5 監護危重病人用藥

臨床藥師查房中發現危重病人病情復雜、變化快、用藥種類多，治療過程中選藥不當、用藥種類過多等都會出現不良反應，故合理用藥尤為重要。如某老年男性患者，患冠心病，心功能不全3年，雙下肢浮腫，氣短，夜間不能平臥，應用利尿劑、洋地黃、抗生素等多種藥物，治療中需嚴密監測電解質、肝腎功、血糖及藥物不良反應等情況，必要時行血藥濃度監測，防止低血鉀、洋地黃中毒等，建議臨床醫師調整用藥方案，以保證患者用藥安全。

3 體會

醫院自2008年實施臨床藥師參與醫療質量查房以來，在臨床藥師的督導下，臨床醫師安全、合理使用抗菌藥物水平明顯提高，無指征用藥和濫用抗菌藥現象大幅度減少;在保證療效的前提下，聯合用藥種類減少，用藥日益精準;藥物毒副作用的處理更加及時和準確，臨床藥物不良事件、藥源性疾病發生概率降低。同時，臨床藥師參與查房，將事先發現問題向科室通報，由于準備充分、證據確鑿，極具說服力，得到了臨床醫師的認可，使醫院醫療質量水平持續提升。

臨床藥師的出現和發展是社會發展與醫學進步的必然。近年來，患者安全倍受關注。安全用藥是保障患者安全的關鍵，藥物管理是醫療安全的重要環節。中國醫院協會結合國內外實踐經驗，于2009年2月發布《患者安全目標》，要求藥師參與患者藥物治療，并對藥物治療結果負責。不論從醫療過程還是醫療政策方面，都迫切要求藥師參與到臨床醫療工作中。但值得注意的是，藥師能夠熟練掌握藥物的化學結構、作用機制、藥物代謝動力學和藥效學等知識，但不能達到對所有科室用藥都如同專科醫師一樣熟練。要想取得藥學服務的良好效果，除認真督查、咨詢和指導臨床用藥外，還必須熟練掌握相關專業用藥知識，掌握藥物的作用機制、適應癥、代謝動力學、用法用量、不良反應、配伍禁忌等，并深入科室學習疾病的發病機制、臨床表現等，了解醫學新進展、新理論、新觀點，這樣才能有的放矢，更好地指導、參與臨床合理用藥。因此，建議在完善規范化藥師查房制度的基礎上，藥師相對分科，與臨床醫師一起參與醫療活動。如心臟血管疾病主要集中在心臟內科、心臟外科、神經內科及老年病科等，可選擇上述科室為一個臨床專業方向，由1～2名藥師負責，參與查房，使專業相對固定，工作更加熟練、深入。

［1］胡建英.簡述我國臨床藥學的發展［J］.藥業縱橫，2007，16(12):15.

［2］倪江洪，宋小駿，謝學建.臨床藥師查房模式探討［J］.中國藥房，2008，19(8):633－635.

［3］屈 建.臨床藥師的回顧與展望［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28(22):1897.

［4］蔣亞萍.加強醫院藥學管理 創新醫院藥學服務［J］.中國衛生質量管理，2010，17(2):106 －108.

［5］Sivasankaran Ponnusankara，Mallayasamy Surulivelrajan，Nunjundiah Anandamoorthy，et al.Assessment of impact of medication counseling on patients，medicacion Knowledge and compliance in an outpatent clinic in South India［J］.Patient Educ Couns，2004(54):55 －60.