外傷性遲發性脾破裂的診治體會

陳 勇，鄭 鋒，潘 鋒，駱曉業，高亞洲

(臨安市中醫院，浙江 臨安 311300)

·基礎與臨床研究·

外傷性遲發性脾破裂的診治體會

陳 勇，鄭 鋒，潘 鋒，駱曉業，高亞洲

(臨安市中醫院，浙江 臨安 311300)

目的：探討外傷性遲發性脾破裂的診斷和治療。方法回顧分析我院收治31例外傷性遲發性脾破裂的診斷和治療情況。結果本組31例，其中15例經非手術保守治療痊愈， 15例接受手術治療，多數采用粘合劑止血和縫合修補方法取得成功，只有2例需要切除部分脾臟。1例由于誤診導致死亡。結論成功診治外傷性遲發性脾破裂首先要準確掌握病史及病程進展并結合影像學檢查及時作出準確判斷，然后選擇正確治療方法，盡可能保留脾臟。

遲發性脾破裂, 保脾手術

Abstract：[Objective]To investigate the diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen. [Method] 31 cases of traumatic delayed rupture of spleen were included in the current study and the diagnosis and treatment were reviewed. [Result] 15 cases were recovered without operation. 15 cases received surgical treatment. Technique of homeostatic suturing and applying homeostatic adhesive were effective for most cases; and only 2 cases received partial splenectomy. 1 death occurred because of misdiagnosis. [Conclusion] Successful diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen depends on Careful history taking and medical surveillance combining with radiological examination helps doctor to give accurate diagnosis of traumatic delayed rupture of spleen and subsequently to choose suitable treatment. Spleen should be retained as much as possible.

Keywords: delayed rupture of spleen； spleen-preserving surgery

脾臟是腹腔中實質性臟器最容易受到損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%[1]，而遲發性脾破裂( Delayed Rupture of Spleen，DRS)是脾外傷破裂的一種特殊類型，脾外傷后48 小時內并未出現明顯癥狀體征，此后局部血腫沖破包膜或凝血塊而出現典型的出血和腹膜刺激癥狀，約占脾破裂的14%～20%[2]。DRS出血多、病情重，外傷病史隱匿，病情變化快，易誤診，若不能在短時間內明確診斷，病死率高[3]。我科自2000年2月至2010年2月間共收治31例DRS患者，現將診治體會報道如下。

1 臨床資料與分組

1.1 臨床資料

本組共31例，男20例，女11例，年齡20～67歲，平均41歲。受傷至首次就診時間0.5～12小時不等。交通事故傷10例，墜落傷6例，拳擊傷4例，重物壓傷5例，撞擊傷6例。合并長骨骨折10例，合并肋骨骨折5例，合并骨盆骨折1例，合并顱腦損傷3例，合并腎挫傷1例。24例(77%)首次就診僅有不同程度的左上腹痛或壓痛，另7例無明顯腹部癥狀，其中11例行腹腔穿刺檢查均陰性；22例行B超檢查，其中13例提示脾回聲不均，包膜完整；6例提示脾破裂伴包膜下血腫，另3例未提示異常。CT檢查提示脾破裂伴包膜下血腫2例。另7例未作任何輔助檢查，也未留觀。外傷后發現脾包膜破裂，腹腔中有積血時間： 48 小時～ 7 天 20例， 7～14天 8 例， 15～30天 2例， 1月以上1例(受傷后40天)。脾破裂分級：手術組15例依據標本或術中所見，結合我國脾損傷分級法[4]，均為Ⅰ～Ⅱ級；保守組中10例入院后行增強CT檢查確認為Ⅰ～Ⅱ級損傷，余5例無法準確判定。

2 治療方法

2.1 保守組

對31例先進行保守治療，具體措施：(1)置外科監護病房內，動態監測生命體征和腹部情況； (2)絕對臥床休息1～2周； (3)禁食、胃腸減壓； (4)快速補液以維持水電解質平衡，部分患者需適量輸血；(5)動態監測血紅蛋白、血細胞比容及尿量情況； (6)應用止血劑及廣譜抗生素； (7)定期床旁復查B超，必要時復查CT。

2.2 手術組

對上述病例經輸血或補液等保守治療措施后血液動力學仍不穩定患者，及術前未明確診斷的腹腔內出血者進行手術治療。其中單純粘合劑止血3 例( Ⅰ級) ，單純縫合修補4例 ( Ⅰ/Ⅱ級) ，單純縫合修補+粘合膠止血6例( Ⅰ/Ⅱ級) ，脾部分切除2例( Ⅱ級) 。

3 結果

本組除1例患者因門診誤診，未作留觀處理，回家后發生大出血休克，搶救不及時導致死亡，后經尸檢確診為遲發性脾破裂。余 30例均治愈出院，其中保守組15例，手術組15例。保守組經約2周左右治療后，復查血液動力學及影像學確認穩定，保守成功后出院；手術組術后均一期愈合，平均住院時間14天，3例術后并發左側肺部感染，經積極抗炎治療后痊愈，余并發癥未見。

4 討論

所謂DRS是指中央型破裂和包膜下破裂發展而成的真性破裂[5]。大多是在某些微弱外力作用下而突然發生。它的特點在于脾臟雖受外傷破裂,但包膜完整,腹腔中無血液,血液動力學大多較穩定(有合并癥例外),腹部癥狀除有左上腹疼痛或壓痛外,大多無其它特征,極易誤診。這種情況常發生在外傷后1～2周[6]，尤其1周內多見，本組受傷后1周內發現脾包膜破裂,腹腔中有積血為20例，占64.5%，因此，對于上腹部外傷后高度懷疑脾破裂的患者，住院觀察時間不應少于1周。同時要求急診醫師有高度的警惕性，不能滿足于搶救明顯的頭顱外傷,四肢骨折，外出血等，更不能僅憑一次腹穿就輕易排除脾破裂。我們結合自身診治體會及文獻資料認為,有左上腹或左肋部外傷史的患者者可按以下程序進行DRS的排除:(1)對患者的受傷時間、受傷經過、受傷部位及傷情嚴重程度進行綜合分析脾破裂的可能性大??；(2)除做腹穿外,應強調B超檢查。本組患者中有11例行腹腔穿刺檢查為陰性，但其中3例B超提示脾破裂考慮，再次行B超引導下穿刺為陽性。因此B超檢查必不可缺；(3)對高度懷疑者可將增強CT作為臨床主要檢查手段。本組病例中有5例行增強CT檢查，2例提示脾破裂伴包膜下血腫。增強CT對脾創傷的敏感性和準確性較高，Impellizzeri等[7]報道為95%，同時對于首次常規CT檢查為陰性而又高度懷疑DRS的患者則可采取分時段后復查或行增強CT檢查，并可根據CT對脾臟創傷分級，指導手術術式選擇并進行觀察隨訪[8]。但CT檢查時間較B超長，尤其低排CT耗時更長，并存在造影劑外滲、過敏等風險，因此對于生命體征不穩定的患者不首先推薦。

脾切除術是治療脾外傷的傳統方法，但是隨著對脾臟功能的深入研究，現代外科越來越慎用脾切除術。脾臟除了具有造血、儲血和毀血的生理功能外，更有著極其重要的免疫功能，是全身最大的淋巴器官。脾臟具有強大的過濾功能，每天約有350L血液經過脾臟，血液中的感染病原菌、顆?？乖?、衰老紅細胞碎片及異物均被過濾清除。脾臟還可產生免疫球蛋白、補體、調理素和促吞噬激素等免疫成分，發揮免疫調節作用。全脾切除術后對感染性疾病易感性增加，可能出現兇險性感染。脾臟還有腫瘤免疫作用，對早期惡性腫瘤確具抗癌作用。切除脾臟后對全身血液流變有一定的影響，脾切除術后病人處于高凝狀態，是術后血栓和栓塞發生的基礎。因此，保留脾臟治療脾外傷意義重大。

對于DRS患者的保守治療，非手術治療適應癥：(1)經B超和CT確認脾損傷為Ⅰ-Ⅱ級。本組所有患者均為Ⅰ-Ⅱ級脾損傷，因此有條件接受保守治療，而且脾損傷分級均由有高年資影像科醫師提供，為治療方案選擇提供了可靠依據；(2)生命體征或血液動力學指標穩定，或者入院時血液動力學不穩定，經補液或少量輸血后保持穩定。本研究保守組所有15例患者生命體征一直穩定，非手術治療取得成功，而對于經補液或少量輸血后不能維持血液動力學指標穩定患者及時選擇手術治療，也均獲得治愈；(3)有連續監測條件和及時手術條件。本組患者除了1例外均收入外科重癥監護室，配有專門的醫護人員，24小時監護，因此能夠及時發現需要手術治療的患者，另外手術室和麻醉科人員安排妥當，做好隨時手術準備。

近幾年來, 由于對于脾臟解剖結構和功能研究的不斷深入,以及脾臟外科技術的長足進步，脾外科已由最初的“隨意切脾”階段,隨后的“非選擇性保脾”階段,發展到今天的“選擇性保脾”階段,保脾觀念已基本達成共識[9]。脾外傷保脾開展保脾手術的基本原則是先保命后保脾；根據脾損傷程度恰當選擇保脾措施；多種保脾措施可聯合應用，如脾動脈結扎和縫合修補等。根據損傷程度、范圍、有無合并傷、體質，術者經驗和醫療條件進行綜合考慮，保守治療與保脾手術治療相結合，嚴格掌握適應證，選擇適當的治療措施，可達到滿意的治療效果。本研究中，手術組所有15例患者脾損傷為Ⅰ-Ⅱ級，其中13例采用粘合劑止血和縫合修補方法取得滿意止血效果，有2例術后發生肺部感染并治愈，未出現其他并發癥。只有2例Ⅱ級脾損傷患者采取修補方法未取得成功，不得不切除部分脾臟，所保留脾臟不少于原脾臟體積的1/3，且盡可能保留正常的血管，術后1例發生肺部感染，經抗炎治療后痊愈。因此，對于Ⅰ-Ⅱ級脾損傷患者大多數可選擇修補手術，成功率較高，并發癥少。

綜上所述，DRS的診斷治療仍是臨床工作中的重大課題，如何準確掌握患者病史及病程進展，將各種常規及影像學檢查手段有效結合以作出明確診斷，短時間內完成治療，并使患者痛苦小，盡可能保留脾臟仍是工作中的重點。因此，在判斷病情過程中，應充分利用各種影像學手段，快速、準確做出判斷，進而選擇正確治療方式，以減少患者痛苦，盡量保留脾臟，提高其術后生活質量。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6 版.北京：人民衛生出版社, 2005.425-426.

[2]Dang C, Schlater T, Bui H, et al. Delayed rup ture of the spleen [J]. Ann Emerg Med, 1990, 19 (4) : 399-403.

[3]Samaiya A, Gup ta S, Chumber S, et al. Blunt abdominal trauma withdelayed rup ture of splenic haematoma in a haemophiliac patient[J]. Haemophilia, 2001, 7 (3) : 331-33.

[4]張 峰,姜洪池,喬海泉,等.脾臟損傷的臨床分級[J].中華肝膽外科雜志,1998,6(2):99.

[5]朱上林.腹部外科學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社,1992.534.

[6]郁解非.外科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社, 1984.409.

[7]ImpellizzeriP,CutrupiA,ChiricoMR,eral.Conservative treatment of pediatric spleen trauma，twenty years of esperience.Pediatr Med Chir，2007，09(1)：38-43.

[8]Rydberg J，Buckwalter KA，Caldemeyer KS，etal.Multislicion CT:scanning techniques and clinical applications.Radiographics,2000,20(6):1787-1806.

[9] 陸朝陽,姜洪池. 再論無辜性脾切除〔J〕. 中華肝膽外科雜志, 2007, 11(10) : 652-651.

Experience of diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of Spleen

CHEN Yong, ZHENG Feng, PAN Feng, LUO Xiaoye, GAO Yazhou

(Lin’an Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang 311300，China)

R657.6+2

B

1672-0024(2012)02-0053-03

陳 勇(1963-)， 男，浙江臨安人，本科，副主任醫師。研究方向：普通外科及腫瘤外科方向