車禍外傷致DeBakeyⅢ型主動脈夾層9例臨床分析

彭冉 牛小珍

（河南省南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院心臟外科，南陽473000）

車禍外傷致DeBakeyⅢ型主動脈夾層9例臨床分析

彭冉 牛小珍

（河南省南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院心臟外科，南陽473000）

目的總結車禍外傷致主動脈Ⅲ型夾層臨床診療經驗。方法分析總結9例車禍外傷致DeBakeyⅢ型主動脈夾層的臨床治療。入院后應用256排螺旋CT明確診斷，并在局麻下行主動脈腔內支架型人工血管植入術進行治療。結果9例患者均治愈出院，出院后隨訪正常存活。結論車禍所致主動脈夾層多因減速運動導致主動脈峽部小灣側血管壁受損致Ⅲ型夾層，急診行主動脈腔內支架型人工血管植入術是確實有效的治療方法。

車禍外傷；DeBakeyⅢ型主動脈夾層

隨著汽車數量的增加，車禍也越來越多。我院自2006年至今已收治車禍導致DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者9例，均得到及時診斷并行主動脈主動脈腔內支架型人工血管植入，術后存活。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者男性8例，女性1例，年齡28～56歲，均為車禍后由急診接入院，確診時間距車禍時間約10～34min，外傷發生前均無明顯高血壓病史，1例老年患者（56歲）有高血脂。入院后，患者均有訴胸前區巨疼，3例訴伴隨腹痛及下肢疼痛，4例伴隨頭疼頭暈癥狀。為明確診斷，對患者進行頭胸腹部CT檢查，并進行四肢的X線平片檢查，9例患者均在CT發現下胸主動脈有明顯的局部擴張，其中4例患者合并有肋骨多發骨折，3例患者合并下肢脛腓骨骨折，余未見明顯并發外傷。

1.1 治療方法本組患者入院明確診斷后，給與美托洛爾，嗎啡，硝普鈉等藥物對癥治療，并同時給以通便藥物和胃腸動力藥物改善胃腸功能，對患者嚴格制動，并積極同患者及家屬溝通，取得家屬及患者支持與配合。請超聲科查床旁，請骨科、胸外科、普外科會診，進一步明確有無并發癥并盡量保守治療合并癥。待合并癥得到有效控制及生命體征平穩后，行主動脈腔內支架置入術。

9例患者均行256排螺旋CT檢查評估主動脈夾層原發和遠端破口位置，真假腔直徑及夾層范圍（夾層剝離范圍距左鎖骨下動脈開口遠端長度8～14cm）；主動脈主要分支起源部是否受累；腦血供。準確測量夾層原發破口近端至左鎖骨下動脈和左頸總動脈開口的距離及近端錨定區直徑。

手術過程均在局麻下完成，骨折外傷患者術前30min給予嗎啡肌注防止術中因疼痛致躁動不能配合和血壓升高，術中通過淺靜脈留置針泵入硝普鈉控制血壓。自左側肱動脈應用Seldinger法穿刺后，用0.035in超滑導絲和豬尾巴標記造影導管在升主動脈造影，并定位主動脈弓三分支開口和夾層近端破口或動脈瘤破口位置、LSA開口。游離股動脈，直視下穿刺動脈，用超滑導絲和豬尾巴標記造影導管置于升主動脈后并交換超硬導絲，延超硬導絲送入微創醫療（上海有限公司）直管型覆膜支架及輸送系統，支架帶膜部分頭端超過夾層近端破口0.7～1cm長，應用硝普鈉控制收縮壓在90mmHg時，釋放支架，支架裸露區域騎跨于左鎖骨下動脈上，再造影發現內漏1例，等待10min后造影，內漏消失。撤除輸送系統，縫合穿刺點及切口。一例因破口距左鎖骨下動脈較近，支架帶膜部分堵塞左鎖骨下動脈開口。術后患者左上肢肌力輕度減低。

術后均監測血壓、心率、血氧飽和度、尿量、左上肢缺血癥狀以及神經系統體征，常規預防性抗感染治療。

2 結果

9例車禍外傷致DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者經過主動脈腔內支架型人工血管植入術后均順利出院，9例患者術后1年獲得隨訪，正常存活，未見明顯神經系統癥狀，6例患者半年后行大血管256排螺旋CT檢查，無內漏以及支架移位等并發癥，假腔內血栓完全形成。

3 討論

本組9例患者術前無明顯高血壓、高血脂等影響動脈壁結構誘因，經256排螺旋CT檢查未發現明顯動脈壁鈣化及侵蝕，且夾層剝離范圍小。胸主動脈夾層形成的原因主要涉及胸主動脈結構和血流動力學2個方面，大多數的胸主動脈夾層與主動脈結構薄弱不能承受高速高壓的血流沖擊有關，病因主要涉及高血壓、動脈粥樣硬化、主動脈炎癥、外傷、遺傳性因素、特發性中層退行性變化等高危因素。

本組車禍所致主動脈夾層多因減速運動導致主動脈峽部小灣側血管壁受損致DeBakeyⅢ型夾層。也證實了“形成夾層主要原因為車禍時胸主動脈遭受強烈的減速傷引起。由于位于固定與相對不固定的胸主動脈弓降部，主動脈中膜內膜在瞬間外力的沖擊下發生扭曲斷裂、血液流入導致胸主動脈夾層腔形成”。

對病變局限于降主動脈內且無明顯的真假腔之間血流交通時，即使僅內科治療，其2年生存率高達80%，對于手術治療指征尚存不同意見。本組患者因車禍后致夾層，血管壁發病前病變輕，夾層剝離范圍小，使支架手術操作方便安全，且患者因為常合并其他外傷，恢復過程中因疼痛或活動不協調使血壓上升，血管受壓，夾層破裂可能增大。所以，車禍外傷所致的主動脈Ⅲ型夾層，可以積極行主動脈腔內支架型人工血管植入術進行治療，并能取得良好的療效。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.014

：1672-2779（2012）-12-0023-01

：韓世輝

2012-04-16）