中醫內科教學中主證、兼證、變證相結合探析疾病本質

張蘊慧

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中醫內科教學中主證、兼證、變證相結合探析疾病本質

張蘊慧

（山東中醫藥大學臨床學院，濟南 250014）

疾病是在一定病因作用下機體自身調節紊亂而發生的異常生命活動過程，并引發一系列功能、結構的變化，表現為癥狀、體征和行為的異常。證體現了疾病的主要矛盾，主證作為疾病的主要矛盾而存在，兼證則是與主證相伴而生的疾病的次要矛盾，變證則是主證在失治誤治后，出現的病理轉歸。所以在中醫內科教學中只有把握好三者的相互關系，把三者緊密的結合起來，才能執簡馭繁、駕馭病情。

主證；兼證；變證；中醫內科學；中醫教學

在中醫內科教材中，以疾病為綱，以證為目，對疾病講述中造成各證型獨立無關聯的假象，而臨床所見病證絕不是所謂的單一證型的羅列，而是有著其發生發展規律的疾病過程。為明確祖國醫學證的實質和特點，在現代中醫內科教學中，可通過將證型分解為主證、兼證及變證3方面對疾病進行剖析，以更好地引導學生對疾病本質的認識。

1 主證是疾病在一定時期內的主要矛盾

每一種疾病都具有其發生發展的主要規律，主證就是疾病在一定時期內的主要矛盾，表現為由一組“特定癥狀”組成的癥候群，從而反映病情本質，與病因有直接因果關系。主證主要有以下兩種含義：首先是作為主要癥狀，為辨證的重要依據；其次，在主次兼挾的病證中，反映疾病特征性的證候。可見，主證的意義在于認清中醫辨證論治在臨床運用中的思維過程，而且便于對方劑的選擇應用，只有抓住主證才能做到“方藥證治”，以取得最佳療效。因此，臨床辨證一定要抓主證，抓主證是辨證論治的最高水平。

對于中醫內科教學而言，必須教給學生主證的辨別和應用，才能使之在臨床多變的疾病征象中抽離其主要問題，掌握病情實質，指導臨床用藥。在紛繁的癥狀中取得主證方法，首先通過望、聞、問、切診察方法，廣泛收集資料，深入了解病情，在此基礎上以八綱辨證為主導，結合臟腑經絡、衛氣營血病因病機等，進行分析歸納、綜合概括，從而辨別疾病屬于何種證候，做出正確分析和判斷，以把握疾病在主要發病部位的發病機理。例如在對肝氣郁滯認識上，把握以下幾點即可明確診斷：情志刺激的發病原因、發病部位與肝經循行有關、氣機運行不暢的病情特點并可因情緒誘發或加重。治法上，選以疏肝理氣之法，方藥不外乎四逆散、柴胡疏肝散之類。再者，“藏于內，形諸于外”，機體的每一種病理變化，即“證”在外部都反映一系列證候群，這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用的主證，其他證候都是隨著這種證候的產生而產生、轉變而轉變的，只有在熟知主證與兼挾證的關聯、區別，明確主證、兼證、變證的鑒別，才能正確把握主證。總之，主證是祖國醫學辨證論治的基礎，只有認清主證才能辨識兼證和變證。

2 兼證是疾病發生發展過程中伴隨主證出現的次要矛盾

在疾病過程中，除表現出其主要矛盾，同時也存在次要矛盾，這就是兼證，兼證是在疾病發生發展過程中伴隨主證出現的次要矛盾。具體來講有兩層含義：一是在感受病邪后出現相應的證候表現，主者為主證，次者為兼證；二是病之主證未除，又出現新的癥狀，而整個病情仍以原來主證為主要特點，后出現的病證為兼證。可見，由于兼證反映著疾病的復雜性，臨床中僅僅掌握主證是不全面的，只有同時認識到兼證，才能把握中醫證的靈活多變，體現傳統醫學的整體觀念。也就是說，主證雖為疾病的特有癥狀，反映疾病的主要病變特征并決定方劑的選擇，然而認識兼證的意義不僅僅局限于其對主證的補充，更是因為兼證反映了疾病發展變化的機理，決定主方藥物的加減應用，故主證選方，“兼證”變藥。

在中醫內科教學中，對兼證的體會主要通過兼證與主證的鑒別來加深。譬如，從眾多的癥狀中抽離出主證，在把握主證之后，根據陰陽、表里、虛實、寒熱、氣血諸方面繁多癥狀及變化機理，尤其根據疾病在臟腑間的傳變規律，在把握疾病在主要發病部位的發病機理，辨清兼證的臨床表現。例如在對肝氣郁滯的主、兼證的認識中，葉天士曾云：“肝藏厥氣，乘胃入隔。”論述的是厥陰之氣上干，陽明之氣失降，指的是在肝氣郁滯主證同時出現肝氣橫逆乘胃之兼證，臨床所見：胃脘脹滿，痛連胸脅，按之則舒，噯氣頻作，精神抑郁，食納減少，大便不暢，脈弦而緩，舌苔薄白或兼黃，其肝郁氣滯之主證主要反應在肝郁上，臨床表現為情志抑郁，善太息，胸脅少腹脹滿疼痛，走竄不定，脈弦等。肝郁主證基礎上兼有犯胃之表現，兼證主要反應在主證所伴發的他腑胃上，表現為胃脘脹滿，按之則舒，噯氣頻作，食納減少，大便不暢等。患者因主證為肝氣不舒，即便表現出明顯胃部疼痛及脹滿不適，但治療原則必根據其主證而選，治法應宜疏肝理氣，暢達氣機，以使胃氣得降，疼痛自止，即“治肝可以安胃”之意。治療上由于出現了肝氣犯胃的兼證，所以治療上要同時以主證選方、顧及兼證，掌握方中藥物加減，在四逆散或柴胡疏肝散基礎上，據病情變化而用藥：若出現胃脘脹痛可以加郁金、元胡、乳香、沒藥，若腹脹氣滯甚加佛手、木香，若噯氣泛酸加左金丸、瓦楞子，若口多涎沫加吳茱萸、草果；若口苦苔黃加黃連、黃芩，若食少納差加神曲、麥芽、雞內金。

可見，在辨證方面，主證雖重要但也不可忽略“兼證”；只有詳細的分析主證及兼證，才能靈活地選方用藥，不僅要重主證主方的選擇，同時也要重視“兼證”藥物之變化。

3 變證是疾病進程中失治誤治導致的主要矛盾的變化

在漫長而多變的疾病發生發展過程中，治療調養失當，病情加重、變化復雜，或疾病不按其本來規律發展而出現異常變化的證候即為變證。也就是說，變證即是在最初病因的作用下，隨時間變化，疾病主要矛盾的演化，即原病理機制衍化生成的新的病機變化，體現出病情的多變性。其特點是與主證有著密切的關聯，存在時間序列特點，主證在先、變證在后，然而病理性質已出現改變。

在中醫內科教學中，需提醒學生在認識主、變證時可參考的經驗，一般來講，發生變證之時，因邪氣侵入人體內是有一定規律可循，病機演變是由表入里、由淺入深、由寒化熱、久病及血，五臟病氣則多以生克的順序傳變。以肝氣郁結的變化為例，在情緒失調的病因下，出現肝氣不舒主證，若失于調治，氣郁可化火，由肝氣不調證化生肝火證，表現為急燥易怒，口干咽痛，大便干結，面部紅赤，舌紅苔黃，脈弦數之象，此時治療應清泄肝火為主，方選龍膽泄肝湯或丹梔逍遙散為宜，而四逆散之劑雖理氣之力強，然無清肝泄火之功，故棄之不用。肝郁證也可出現氣滯導致血瘀之變證，表現出疾病性質之變異，如氣滯之脹痛不現，隨病情變化，逐漸表現為血瘀之刺痛、絞痛、夜間為著等特點，治療以活血化瘀為主，方選復元活血湯、血府逐瘀湯為宜，若仍以疏肝之柴胡、香附為主，則不能針對瘀滯之征，無力推動瘀滯之血運行，疾病無以向愈。認識變證的意義不僅僅認識疾病的多變性，更重要的是體味《內經》“治未病”的思想，在尚未出現變證之前，欲病救萌，防微杜漸，及時預防疾病的變化、變證的發生。

因此，在中醫內科教學中一定要強調變證的存在，尤其在治療上要具有治未病的思想，把疾病控制在萌芽中或是及時截斷病邪的傳變途徑。只有正確地把握住變證，了解疾病的傳變規律，才能取得更好的治療效果。

4 結語

主證是某一時間段疾病的主要矛盾，兼證是與主證在同一時間出現的兼雜病證、利于全面掌握病情，變證是主證隨著時間而發生的演變，體現疾病多變性，三者結合才是認識疾病本質的最佳方法。

不論是本證、兼證還是變證，其發展都取決于3個條件，即邪氣的盛衰、體質的強弱、治療是否及時合理。邪氣輕、體質強、治療正確，則不易發生兼證、變證，否則易發生兼證、變證，甚至衍變成壞病、死證。本證為疾病發展的一般表現，兼證為隨著本證發展而發生的一種特殊的表現。在一個兼證中，本證的癥狀與兼發的癥狀是同一矛盾的兩個不同方面，即主要矛盾與次要矛盾兩方面。當本證的表現成為矛盾主要方面時，疾病就按一定的傳遞的方向發展或處于相對穩定的兼證階段；當兼發癥狀成為矛盾的主要方面時，疾病的性質就發生變化，成為變證。兼證是本證到變證過渡階段，也就是量變階段；本證到兼證再到變證，是一個由量變到質變，引起矛盾轉化的過程。但這種量變能否延續或引起質變，主要取決于疾病傳變的三個先決條件，因此本證、兼證、變證是既區別又聯系的同一疾病發展變化過程中的三個不同階段。只有正確認識三證的關系，才能知常達變，了解主次，真正貫徹“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”和表里先后緩急的治療原則，方能更好的認識疾病的本質，以便更好的選方用藥，更利于疾病的治療。

因此，在中醫內科教學中一定要重視主證、兼證、變證三者的相互關系，以便正確認識疾病的本質，從而取得較好的治療效果。

（2012-03-27）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.035

1672-2779（2012）-11-0053-02

本文校對：蘇玲