腹部閉合性損傷脾破裂保守治療68例

谷印堂 郝 俊

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腹部閉合性損傷脾破裂保守治療68例

谷印堂 郝 俊

（廣州醫學院附屬深圳沙井醫院普外科，深圳 518104）

探討對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療的臨床價值。回顧性分析我院于2000年1月至2009年12月所收治的68例腹部閉合性損傷脾破裂患者的臨床資料，所有患者均行保守治療并觀察治療效果。采用保守治療68例患者中，在治療過程中有5例轉手術治療，所有患者均治愈出院，保守治療成功率為92.65%。對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療是可行的，嚴密觀察病情并采取積極的治療措施是保守治療成功的關鍵。

腹部閉合性損傷；脾破裂；保守治療；中西醫結合療法

脾臟是人體重要的儲血及免疫器官，因為其質地脆弱，非常容易受到損傷，據統計表明，在腹部閉合性損傷中，脾破裂的發生率高達20%～40%[1]，占腹部閉合性損傷臟器受損的首位。對于脾破裂傳統的方法是行脾切除術，隨著醫學的進步，人們對脾破裂的認識逐漸加深，治療理念也在改變，現在更多學者主張保留受損的脾臟，更有學者統計發現約有23.4%的脾破裂患者在行剖腹探查術時發現其破裂出血已經停止[2]，因此保守治療更有其可行性。現將我院近些年來對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療的療效進行分析并總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2002年1月至2009年12月所收治的68例腹部閉合性損傷脾破裂患者的臨床資料，其中男37例，女31例；年齡18～70歲，平均年齡為（41.4±6.5）歲；致傷原因：車禍32例，高處墜落傷17例，撞擊傷11例，擠壓傷8例；合并肋骨骨折5例，骨盆骨折2例，顱腦損傷3例，肝挫傷2例，腎挫傷5例；按照美國創傷外科協會（AAST）的脾外傷的分級標準進行分級：1級35例，2級29例，3級4例。

1.2 診斷方法 根據患者明確的腹部、左季肋區的外傷史；有左季肋區或腹部疼痛，查體腹部有壓痛或有腹膜炎體征、叩診有移動性濁音；血壓不穩或者下降、心率增快、皮膚蒼白的表現；行腹腔穿刺可穿出不凝血；經超聲、CT檢查證實為脾破裂。

1.3 治療方法 所有患者均采取保守治療：嚴密監測患者血壓、脈搏；絕對臥床休息1～2周；禁飲食、持續胃腸減壓、持續低流量吸氧、持續導尿；治療3～5d肛門恢復通氣后可半流質飲食；每天抽血測量血細胞比容、血紅蛋白量、白細胞計數、血小板計數及尿量；快速補充血容量及輸血補充紅細胞，維持水電解質酸堿平衡，維持血壓穩定，避免過高或過低；早期足量使用抗生素及止血劑；適當使用鎮靜劑，保證患者情緒穩定，解除其緊張、煩躁等不良情緒；積極處理合并傷；動態超聲及CT檢查。

2 結果

68例腹部閉合性損傷脾破裂患者中，有5例在治療中腹腔內持續出血，腹膜炎癥狀加重，循環情況變差而轉手術治療治愈；余63例患者均保守治療治愈出院，保守治療成功率為92.65%。住院天數為7～29d，平均住院天數為（15.4±2.3）d，出院后隨訪2年，復查超聲及CT發現脾破裂處愈合良好，其中有5例在出院1月內查仍有脾周積液，經保守治療后于2月內吸收。

3 討論

脾臟位于左上腹部，是人體內最大的淋巴器官，含有大量的巨噬細胞及淋巴細胞，是機體體液免疫、細胞免疫的中心[3]。脾臟組織內含有大量的“血竇”結構，因此有一部分血液儲存在脾臟內，當外周血液減少時，便會將這部分血液釋放出去以補充血容量。由于脾臟質地較為脆弱，加之內含有大量的血液，當受到強大的外力擊打時，就會出現受損破裂，造成嚴重的大出血，如果診斷、治療不及時往往會導致死亡。

中醫脾臟主運化、統攝血液，是人體對食物進行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，故與胃合稱為后天之本。所以一旦受到損傷，運化功能就會減退，不能為化生精、氣、血等提供充足的養料，如出現發熱、腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振，導致氣血虧虛，抵抗力下降等。張文軍等[4]報道中西醫結合治療脾破裂23例，單純手術治療組，6例發熱，最高體溫達39℃，持續4～5d，其中2例伴盆腔膿腫形成，經穿刺引流對癥處理后痊愈。住院時間為10～21d。中西醫結合治療組術后均恢復良好，無發熱、膈下膿腫、盆腔膿腫及門靜脈炎等并發癥的發生。住院時間為8～10d。以上2組術后半年隨訪復診：脾區均無叩擊痛，超聲顯示脾臟邊緣光滑，質地回聲均勻，大小正常，脾區周圍未見液性暗區。與單純手術治療組相比較，中西醫結合治療能改善術后體質虛弱及氣血不足所導致的抵抗力下降，能夠幫助機體早期恢復正氣，從而達到溫通經絡，扶正怯邪的目的。

對于脾破裂的傳統觀點，認為一經確診后應立即手術治療，以挽救患者的生命。但是隨著對脾臟切除患者的日后隨訪，發現有很大一部分出現了機體免疫功能的紊亂[5]。因此，各國學者對脾切除提出了越來越多的意見，尋找一種既能解決出血，又能保留脾臟，維持其功能的方法是腹部閉合性損傷脾破裂的理想選擇。

經研究表明，脾破裂后有著自行止血及自我修復愈合的功能，大多數的脾損傷是與脾軸呈垂直的組織出現破裂，其中血管不與脾門相連，因此出血量相對較少；另外，在脾破裂出血后，流經脾臟的血流量隨之減少，脾臟會有不同程度的代償性收縮，使裂口縮小，利于周圍血凝塊的集聚及填塞；脾臟內儲存有達全血1/3的血小板[6]，利于止血過程的激活；脾臟周圍血運豐富，更能使創面快速修復并愈合。這都為脾破裂采用保守治療提供了理論的依據。

隨著各國學者的實踐，保守治療已經成為了腹部閉合性損傷脾破裂的首選方法，但是在其安全性、療效等方面仍存在爭議，這就要求醫師能夠嚴格選擇患者的適應證來提高治療效果。非手術治療脾破裂的適應癥總結起來主要有幾下幾點：患者入院后經輸液、補血等治療后，血壓得以改善并維持相對穩定狀態[7]；排除腹腔內其他臟器的無需收拾治療的嚴重損傷；沒有或僅有輕度的腹膜刺激征；超聲、CT檢查示腹腔內僅有少量積液或血腫包裹在脾內；兒童除發生爆發性感染(POSI)均應盡量保留脾臟功能。

本組68例患者中，有63例經保守治療治愈出院，保守治療成功率為92.65%，而有5例患者因為仍有持續性出血轉為手術治療，因此我們同樣應當知道出現什么情況需要及時行手術治療：當腹痛逐漸明顯，范圍增大，甚至出現全腹腹膜炎時，應放棄觀察；入院后積極抗休克治療，但血壓不穩或下降，心率加快者；腹腔穿刺穿出不凝血或膽汁、腸內容物等表明腹腔其他臟器嚴重損傷者；超聲、CT檢查提示腹腔內積液量增加者均應積極轉為手術治療。

總之，對于腹部閉合性損傷脾破裂患者采取保守治療既能保留脾臟的功能，又減少了手術的創傷，給患者帶來的益處是顯而易見的，但是我們在臨床工作中不能一味盲目的保守治療，應當遵循“生命第一，保脾第二”的原則[8]，嚴格遵守保守治療的適應證，減少患者的痛苦，提高其生活質量。

[1] Moore E E, Gogbill T H, Jurkovick G J,.Organ injury sealing:Spleen and liver[J]. JTrauma, 2008,38:323-324.

[2] 楊建綱,蔡紅霞,翁立新.外傷性脾破裂56例非手術治療的療效觀察[J].山東醫藥,2011,51(41):21.

[3] L lende M, Santrago Delpin E, Lavergne J. Immunobiologcal consequences of splenectomy[J]. J Surg Res, 2008,147:716.

[4] 李獻宏,羅天放.非手術治療急性外傷性脾破裂的臨床分析[J].按摩與康復醫學,2011,2(15):35．

[5] 張文軍,孟垂霞.中西醫結合治療脾破裂的療效觀察[J].山東醫藥,2011, 51(21):101.

[6] Hamel CT, Blum J, Harder F,l. Nonoperative tereatment of splenic rupture inmalaria tropica:Review of literature and case report[J]. Acra Trop, 2007,82(1):1-5.

[7] 張麗霞,麻曉,彭瑞君.外傷性脾破裂非手術治療的臨床觀察與對策[J].中國臨床研究,2011,3(2):120.

[8] Haam JM, Biff LW, Knudson MM,. Splenic embolization revistited: A multicenter review[J]. J Trauma, 2006,56(5):542-547.

（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.057

1672-2779（2012）-11-0086-02

本文校對：蘇玲