鎖定鋼板經皮微創治療脛骨遠端骨折

劉東光 賴歡樂 陳環球 曾杏新

?

鎖定鋼板經皮微創治療脛骨遠端骨折

劉東光 賴歡樂 陳環球 曾杏新

（廣東省陽江市人民醫院外三科，陽江市 529500）

探討應用脛骨遠端解剖型鎖定鋼板經皮微創內固定治療脛骨遠段粉碎性骨折的臨床效果。對我院32例脛骨遠段粉碎性骨折患者，以脛骨遠端解剖型鎖定鋼板經皮微創內固定治療，評定治療效果。全部患者均獲隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均12個月。骨折平均愈合時間為18周，按Johner-wruhs評分，優23例，良6例，可3例，優良率90.6%。應用脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板經皮固定治療脛骨遠端粉碎性骨折，創傷小，固定可靠，有利于患者早期功能鍛煉，療效滿意。

脛骨遠端骨折；微創治療；鎖定加壓鋼板

脛骨遠端骨折是臨床常見的疾病，占脛骨骨折的31.77%[1]，脛骨下段粉碎性骨折接近踝關節面，脛骨下段不規則解剖形態，軟組織覆蓋比較薄弱，常常限制了普通鋼板及髓內釘等內固定器材應用。傳統手術方法切開復位、鋼板內固定對局部軟組織條件要求高，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對骨折端血運破壞嚴重[2]，國際內固定研究學會（AO）鎖定加壓接骨板（1ocking compression plate，LCP）是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上，結合AO的點接觸接骨板和微創穩定系統的臨床優勢而研發出來的一種全新的治療長骨干骺端復雜骨折的內固定系統[3]，我院2009～2011采用微創經皮鋼板內固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結合鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨下段粉碎性骨折32例，取得滿意療效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，其中男19例，女13例；年齡23～58歲，平均42歲。車禍12例，摔傷10例，重物砸傷7例，其它原因致傷3例；閉合性骨折28例，開放性骨折4例；單純脛骨下段粉碎性骨折6例，合并腓骨骨折26例，按AO分型，A2型9例，A3型11例，B2型8例，C1型4例。

1.2 治療方法 根據小腿腫脹情況及有無軟組織挫傷等，予石膏托外固定或跟骨結節牽引，同時予脫水、消腫等對癥治療。傷后5～10d，待腫脹消退后進行手術治療，開放性骨折行急診手術治療，其中2例急診先行經過傷口清創縫合，腓骨骨折內固定，待脛骨傷口情況穩定后行手術治療。手術采用硬膜外麻醉，常規應用止血帶。合并腓骨骨折者需要內固定時，先采用1/3管狀鋼板或重建鋼板固定，恢復骨折長度。然后C型臂X線機輔助下閉合復位脛骨骨折，重點恢復其長度、糾正成角和旋轉畸形，不強求解剖復位。脛骨骨折的手術入路均采用內側入路，自內踝最高點向上做縱向長3～4cm切口，顯露并沿著脛骨下段內側面皮下組織及骨膜間隙潛行向上剝離，形成潛行隧道。使用AO 4.5mm脛骨干骺端鎖定加壓鋼板，根據脛骨下段的形態適當預彎接骨板后自內踝切口向近端插入，透視滿意后，首先在鋼板遠端應用克氏針臨時固定，然后擰入1枚鎖定螺釘固定，然后于鋼板近端小切口，擰入1枚鎖定螺釘固定，C臂透視鋼板及骨折位置良好后，再用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，小切口擰入鎖定螺釘或標準螺釘固定。個別術中閉合復位困難者，于骨折端處作3～4cm的小切口協助復位，克氏針或螺釘臨時固定后再按上述方法放置LCP。

2 結果

本組32例患者術后第1天開始足背伸功能鍛煉，術后3d內下肢功能鍛煉，術后應用抗生素3天預防切口感染，開放性傷口應用5d，術后X線片顯示內固定穩定和骨折處對位對線良好；所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死病例；平均住院12d。全部患者均獲隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均12個月。骨折平均愈合時間為18周，X線片示骨痂出現時間為4～8周，平均6周，16周骨折端出現大量骨痂，骨折線模糊。負重時間根據患者骨折損傷程度、內固定效果、骨痂生長情況等綜合評估，本組患者部分負重時間平均6周，完全負重時間平均16周。4例出現延遲愈合，給予適當功能鍛煉及藥物、理療等綜合治療，功能恢復滿意。本組32例均無骨髓炎、骨不連發生。按Johner-Wruhs[4]評分標準：優23例，良6例，可3例，優良率90.6%。

3 討論

脛骨下段粉碎性骨折是骨折中治療難點，人們一直在尋找療效確切的固定方法[5]。普通鋼板沒有成角穩定性且為偏心固定，加之小腿內側軟組織薄弱，易損傷，引起多種術后并發癥：如骨折不愈合、傷口感染、Ⅱ期復位丟失、鋼板螺釘斷裂等[6-8]。鎖定加壓鋼板是AO在一系列動力加壓接骨板在實驗基礎上和臨床使用過程中的技術融合，于2001年研發出來的一種接骨板內固定系統[3]。Florin[9]等研究同時比較動力加壓鋼板、限制性接觸鋼板以及鎖定加壓鋼板三者的穩定性，鎖定加壓鋼板表現抗折彎能力、成角移位最小。使用鎖定加壓鋼板具有明顯的優越性，其優點有以下幾點：①鎖定加壓鋼板可以解決鋼板較厚而局部軟組織包容能力有限的矛盾問題，減少了術后軟組織并發癥出現。②LCP作為內固定支架，鋼板不必與骨面接觸，使鋼板對骨面的壓力降到最低，避免壓迫骨膜，對局部血運破壞的問題。③鎖定加壓鋼板其釘板之間通過螺紋鎖定，板釘之間的整體穩定、固定強度增加，因此接骨板即使未達到充分的解剖塑形，仍可維持骨折端復位后的位置。因此，LCP的使用可以看作是一種與骨膜不接觸鋼板，屬于生物學鋼板范疇，應用MIPO技術時這個優勢尤其突出，可以最大限度減少對骨折局部血供的損傷。但我們認為以下三個問題必須注意：①關于手術時機選擇。骨折局部軟組織腫脹明顯消退后才是手術最佳時機。②關于鋼板長度的選擇。應遵循長跨度、低密度原則。③對于腓骨骨折的處理，如果合并高位腓骨骨折，對踝關節影響較小，就可不做處理，中低位特別是縮短、重疊應行內固定。固定腓骨的好處是先固定腓骨可以防止脛骨短縮及旋轉移位，可使脛骨骨折更趨穩定還能提供小腿長度的參照。

綜上所述，閉合復位、經皮插入LCP技術治療脛骨遠端骨折，不僅減小對骨折斷端和軟組織的破壞干擾，保證骨折斷端的血供，LCP固定骨折，利用其成角穩定性，使骨折得到可靠的固定，且能夠早期的功能鍛煉，為骨折愈合提供良好的生物學環境，是生物學治療骨折理念的經典體現。

[1] 盧世璧.坎貝爾骨科手術學[M].9版.濟南:山東科學出版社,1995,2017.

[2] Krettek C, Muller M, Miclan T,Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the femur [J]. Injury ,2001,3:14-23.

[3] Frigg R. Locking compression plate(LCP). An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixation (PC-FIX)[J]. In-jury, 2001,32(suppl 2):63-66.

[4] Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res, 1983,(178):7-25.

[5] 趙快平,熊波.Pilon骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2007,18(2): 124-126.

[6] Klaue K, Fengels I, Perren SM. Long-term effects of plate osteosynthesis: comparison of four different plates[J]. Injury, 2000,31:51-62.

[7] 尹承慧,徐浩,陳宗雄.動力外固定支架治療脛骨骨折的并發癥分析及對策[J].中國矯形外科雜志,2004,18:1378-1380.

[8] Eijer H, Hauke C, Arens S,. PC-Fix and local infection resistance influence of implant design an postoperative infection development, clinical and experimental results[J].Injury,2001,2:38-43.

[9] Florin M, Arzdor M, Linke B,. Assessment of stiffness and strength of 4 diffent implants available for equine fracture treatment: a study on a 20 degrees oblique long-bine fracture model using a bone substitute [J]. J Vet Surg, 2005,34(3):231.

（2012-04-07）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.061

1672-2779（2012）-11-0091-02

本文校對：張文娟