古方今用四磨湯驗案4則

吳 鴻 高水波 王振濤

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古方今用四磨湯驗案4則

吳 鴻 高水波 王振濤

（河南中醫學院第二附屬醫院，鄭州 450002）

四磨湯出自宋代嚴用和之《重訂嚴氏濟生方》。方由人參、檳榔、沉香、烏藥四藥組成，功能行氣降逆、破滯消滿，臨床上擅長治療胸膈脹悶、上氣喘急、心下痞滿、不思飲食之肝氣郁結證。該方藥物組成雖然簡單，但在臨床中可應用到內外婦兒各科，療效確實。本文記載了臨床應用四磨湯的4個驗案，以饗同道。

四磨湯；肝郁氣滯；胃脘痛；便秘；腹瀉；醫案

《重訂嚴氏濟生方·咳喘痰飲門?喘論治》曰：“四磨湯治七情傷感，上氣喘息，妨悶不食。”功能破滯降逆、補氣扶正。主治由肝氣橫逆、上犯肺胃所致的氣逆喘息、胸膈不適、煩悶不食之證。由于采取濃磨溫服的用法，故方以四磨湯命名。筆者在臨床上應用此方加減治療多種疾病，效果良好，現記述如下，旨在通過闡述中醫“辨證論治”、“異病同治”之臨床實例，開拓醫者思路。

1 淺表性胃炎案

王某，女，35歲。胃脘痛反復發作5年余。曾在某綜合性醫院做消化道鋇餐造影，診斷為淺表性胃炎，臨床給予雷尼替丁等西藥治療，服藥期間癥狀緩解，停藥后稍有情志不舒或飲食不慎即胃脘痛復發，大便不爽。平素虛汗多，易感冒。現癥：胃脘部脹悶疼痛，脹甚時攻沖季脅，心煩易怒，噯氣頻繁，矢氣連連，大便不爽，納食欠佳，周身乏力。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。辨為胃脘痛，證屬肝氣犯胃，治當疏肝理氣、降逆和中，處方：黨參12g，沉香6g，烏藥12g，炒檳榔10g，枳殼9g，柴胡6g，木香5g，雞內金9g。3劑，每日1劑，水煎服，分2次空腹溫服。

再診：服藥后胃脘脹痛明顯減輕，沖氣已平，噯氣較多。繼以前方加半夏9g，砂仁6g。5劑，水煎服。藥后諸癥消失，隨訪半年，未見復發。

按語：嚴用和之四磨湯，方精藥專，由人參、檳榔、沉香、烏藥四藥組成，具有破滯降逆、補氣扶正之功。患者體質較差，平素虛汗多，易感冒，提示該脾肺之氣不足，加之工作壓力較大，生活、飲食沒有規律，日久終至肝氣郁結，橫逆犯脾傷胃，導致肝胃不和，腸胃結滯。本病標在胃腸，本在肝脾。治宜行氣疏肝、降逆和中，兼以益氣扶正。方用黨參益氣扶正，使郁結之氣散而正氣不傷；沉香順氣降逆；柴胡、烏藥行氣疏肝以解郁；檳榔行氣化滯以除脹；枳殼、木香、雞內金、半夏、砂仁理氣和胃，消食化滯。胃痛之病，原因多多，必審因而論治。本病系肝郁氣滯、升降失序、中焦氣滯、郁而上逆而成。故以四磨湯為主方，適當加柴胡、枳殼等疏肝之品，以達到疏肝和胃降逆之功。

2 小兒功能性便秘案

尤某，男，3歲。便秘，依賴開塞露通便20余天。患兒平素大便偏干，但是通過調整飲食可以緩解。一月前服用勁得鈣片補鈣，每日一片，連續服用了10d，出現大便不解、腹脹，伴有食欲差，易哭鬧，給予開塞露（10ml）肛內注入后，雖有便意，但是仍排便艱難，出現肛裂，排出黑色堅硬糞球，混有鮮紅色血液，患兒哭鬧厲害，進而懼怕排便。此后每次都用開塞露輔助排便，曾經口服滋陰潤腸口服液3盒，雙仁潤腸口服液5盒，均未見效。現癥見患兒精神欠佳，腹脹膨滿，時有矢氣，其氣極臭，食欲差，夜寐時有驚醒，小便正常，舌質淡紅，苔厚膩微黃，脈數無力。考慮便秘是服用鈣片后最普遍發生的不良反應，給患兒帶來痛苦。中醫認為腑氣不通、氣機不暢是患兒服用鈣片出現便秘的根本所在，治宜行氣導滯、理氣通腑，方用四磨湯加減，藥用沉香3g，烏藥9g，枳殼9g，檳榔9g，木香6g。3劑，水煎服，日1劑，早晚2次空腹溫服。

再診：服藥兩劑后，腸鳴音增強，矢氣增多，患兒要求排便，患兒家長因恐其便硬引起肛裂出血，遂用開塞露引導通便，腹部膨滿緩解。第3天晨起第3付藥服用后，患兒要求大便，并且順利排出大量黑色軟便，腹部膨滿完全消失，食欲亦恢復正常，夜寐轉安。守原方繼服3付以鞏固療效，并囑其父母，合理調整患兒的飲食習慣，隨訪一個月，大便正常。

按語：明代名醫萬全提出：小兒五臟“肝常有余，脾常不足，腎常虛”、“心常有余，肺常不足”。小兒進食往往由家長控制，容易出現過量飲食，而且隨著生活水平的提高，煎炸油膩食品增多，小兒若飲食不節，最易損傷脾胃，導致運化功能失常，飲食停滯中焦，積久化熱，胃腸積熱，耗傷津液，致津液不足，腸道干澀，糟粕傳導失常，出現便秘。本患兒平素腸腑積熱，加之長時間服用鈣片，使腑氣不通出現便秘；氣機受阻，濁氣不得下降，使便秘加重，并出現腹脹、納差；內有積熱，上擾心神，故見夜間時有驚醒。治療宜行氣導滯，理氣通腑，選用四磨湯加減，以破滯通腑。《成方便讀》曰：“若純實無虛者，即可去參加枳殼。”故原方去人參，加枳殼而成。方中沉香能理諸氣而調中；檳榔行氣導滯以除滿；烏藥行氣疏肝以解郁；枳殼長于行氣寬中而消脹；另加善行脾胃氣滯而止痛之木香，增強理氣破滯之功。全方僅五味藥，處處著眼于調暢中焦氣機，氣機調和則脾胃運化功能正常，而便秘之癥自除；釜底抽薪，停滯之糟粕排出，則積聚之內熱自清。

3 腸易激綜合征

張某，男，32歲。反復腹脹、腹痛，排便后緩解2年余。2年前從外地遷入，即出現便秘和腹瀉交替發作，起初以為是水土不服，加上工作壓力大導致，未予治療。近一年來有加重趨勢，并出現腹脹、腹痛，伴納差，稍稍進食辣、熱、冷等刺激性食物，亦出現腹痛，有便意，但是臨廁努掙，排便不出，只能使用開塞露通便，大便排出后，腹脹、腹痛緩解，但始終有排便不盡之感，通常3～4d大便一次。患者精神欠佳，面容憔悴，面色萎黃，形體偏瘦，心悸氣短，夜寐差，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。X線鋇餐灌腸檢查可見結腸充盈迅速及激惹征，余未見異常。辨證為氣秘，治以疏肝理氣、解郁散結，給予黨參15g，柴胡10g，烏藥15g，檳榔15g，木香10g，沉香5g，萊菔子15g，炒麥芽15g，當歸10g，柏子仁10g，遠志15g，夜交藤15g。3劑。

再診：服藥當晚感覺腸鳴音增強，次日晨起即有便意，排出大量黑色宿便，大便開始較干，最后出現黃色軟便，排便不盡感消失，3劑藥服完，3d內大便兩次，感覺腹脹、腹痛、心悸氣短等癥狀完全消失，周身輕松。為鞏固療效，原方繼服6劑。并囑患者養成定時臨廁的習慣，3個月后介紹別人來就診，自述未再復發。

按語：腸易激綜合征是消化系統疾病，臨床常表現為腹部不適、大便次數及性狀改變等一系列腸道功能紊亂癥狀。依據其臨床表現，屬于中醫學“便秘”、“腹痛”之范疇，多因情志不暢、肝氣郁結，或橫逆犯脾、肝脾不和，導致氣機郁滯、通降失常、傳導失職。《金匱翼?便秘》曰：“氣秘者，氣內滯，而物不行也。”后世醫家根據六腑特性，提出“六腑氣化宜動不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順”。本例病位在大腸，與肝、脾關系密切。基本病機是肝郁氣滯。筆者選用四磨湯加減，以行氣舒肝、解郁散結，獲得了滿意效果。選用柴胡、烏藥、檳榔、木香、沉香等藥有調氣解郁之功；黨參補中益氣、健脾助運、理氣而不傷氣；氣滯則血瘀，久病必入絡，選用“補中氣、行經絡、通血脈、治勞傷”之夜交藤和“補血活血、潤燥滑腸”之當歸以活血行氣，標本兼顧；柏子仁養心安神，潤腸通便；遠志安神益智、祛痰、解郁；炒麥芽消食、和中、下氣。諸藥合用，共奏理氣行滯、通腑達下之功，使氣順、郁解、便通、癥除。觀當今之世人，生活不規律，工作壓力大，或情緒失調，或飲食結構不合理，可引起胃腸神經功能紊亂，出現糞便干燥、排便困難等不適，甚至出現心理負擔，屬中醫“肝胃不和、腸胃結滯”之證候范疇，四磨湯實為治療此證之良方。

4 腹腔術后腸粘連

梁某，女，58歲。1個月前因膽囊多發性結石而接受手術摘取膽囊，2周前因家庭瑣事，多次與家人發生爭吵，1周前出現進食后腹痛、腹脹、排氣不暢、噯氣頻作，大便干燥，2d前出現腹痛，并逐漸加重，經檢查診斷為術后腸粘連，給予胃腸減壓、灌腸等方法治療，效果欠佳。患者腹滿脹痛，惡心欲嘔，噯氣頻作，心煩易怒，舌質紅、苔黃厚而干，脈弦數。辨證為腹痛，屬肝郁氣滯、瘀熱互結、內熱熾盛，治以理氣開郁、通腑泄熱、消積祛瘀，給予四磨湯加減，處方：沉香9g，烏藥10g，檳榔10g，枳實10g，大黃10g（后下），川厚樸15g，柴胡10g，雞內金15g，當歸10g，桃仁10g，赤白芍各10g。3劑，水煎服，每日1劑，分早晚空腹服用。

再診：服藥第2天，患者腹痛腸鳴，排出許多干燥糞塊，腹痛減輕，服3劑后，大便1天3次，但是便后舒服，沒有明顯的不適感。上方減大黃，加玄參15g，生地黃15g，繼服6劑，諸癥消失。

按語：《素問?五臟別論》總結六腑的生理特點是“實而不能滿”，若腑氣不通，則氣逆不降，影響水谷受納，出現腹痛，腹脹，排氣不暢，噯氣頻作，惡心欲嘔等癥。《臨證指南醫案》提出“六腑以通為補”，六腑病變因勢利導，腑氣得通，使邪有出路，達到“通而不痛”之目的。“通”非單純攻下之意，分指實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之等義。正如《景岳全書?心腹痛》云：“凡治心腹痛證，古云痛隨利減，又曰通則不痛，此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿，痛無結聚，則此說不可用也。其有因虛而作痛者，則此說更如冰炭。”只有六腑保持不斷傳輸升降的生理功能，才能“更虛更滿”、“氣得上下”。本證屬肝郁氣滯、瘀熱互結、內熱熾盛，治療宜理氣開郁、通腑泄熱、消積祛瘀，方用沉香、檳榔、烏藥理氣開郁；大黃、枳實、厚樸通腑泄熱；當歸、桃仁、赤芍活血祛瘀；白芍養血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗；雞內金消食導滯；諸藥合用，使郁滯除，瘀熱解，內熱清，而收良效。

眾所周知，辨證論治是中醫的精髓，由此派生出的異病同治是中醫最基本的治療原則之一。以上4個病例雖然病因、病名、癥狀不盡相同，但在疾病的發展過程中，出現了共同的病機：肝氣郁結、氣滯不行、腑氣不通，所以臨證時采用了同一種治療方法：疏肝解郁、行氣破滯，選取行氣降逆、破滯消滿之四磨湯加減，取得了滿意的治療效果。以上病例充分體現了中醫治病的原則，即不是著眼于病因、病名或癥狀的異同，而是著眼于病機的區別。“有是證用是藥”，臨證處方用藥不離辨證論治，不能拘泥于某一方只能治某種病，而要著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”的治療法則。在病機相同的情況下，才可以采用相同的治療方法。抓住病機而處方遣藥對于提高臨床療效具有十分重要的指導意義。

（2012-03-29）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.062

1672-2779（2012）-11-0093-02

本文校對：蘇玲