老年人尿路感染的綜合診治

李中強

老年人尿路感染的綜合診治

李中強

（山東省棗莊市嶧城區中醫院，棗莊277300）

老年；尿路感染；淋證；中西醫結合療法

1 UIT的病因

老年人易發生尿路感染的原因是多方面的，最常見的為以下幾個方面。

①老年人泌尿道上皮細胞阻止細菌粘附的能力下降。②因前列腺增生、膀胱頸梗阻、尿路結石、腫瘤等導致尿流不暢，細菌易于在尿路繁殖。③老年人體液免疫和細胞免疫功能減退，全身抵抗力下降，同時，由于膀胱黏膜缺乏，骨盆肌肉松弛，前列腺液分泌減少等使局部抵抗力也減退。④老年人生理性渴感減退，飲水減少，尿液對尿路的沖刷作用減弱。⑤老年人高血壓、糖尿病等發病率增高，營養不良、長期臥床、濫用藥的機會增多，易導致條件致病菌感染。

2 臨床表現

老年人尿路感染的臨床表現常不典型，可無尿路刺激癥狀，易誤診或漏診。老年人尿路感染復發率即再感染率較高，且易發菌血癥、敗血癥、感染性休克，更重要的是老年人肝、腎功能均有不同程度的下降，而藥物進入體內后，主要經肝臟和（或）腎臟排泄，若對老年人給以與青壯年相似的“正?！彼幜?，就可能導致藥物蓄積性中毒。

2.1 膀胱炎 占尿路感染的60%以上。主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等。部分患者迅速出現排尿困難，一般無全身感染癥狀，少數患者出現腰痛、發熱，但體溫常不超過38℃，如患者有突出的系統表現，體溫＞38℃，應考慮上尿路感染，致病菌多為大腸希菌，占75%以上。

2.2 腎盂腎炎

2.2.1 急性腎盂腎炎 全身癥狀：發熱、寒戰、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上，多為弛張熱，也可是稽留熱或間歇熱，部分患者出現革蘭陰性桿菌敗血癥。

泌尿系癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛，部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。

體格檢查：除發熱、心動過速和全身肌肉壓痛以外，還可發現一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區叩擊痛。

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2.2.2 慢性腎盂腎炎 臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱，間歇性尿頻，排尿不適，腰部酸痛及腎小管功能受損表現，如夜尿增多、低比重尿等，病情持續可發展為慢性腎衰。

2.2.3 無癥狀細菌尿 無癥狀細菌尿是指患者有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來或無急性尿感史。致病菌多為大腸希菌，患者可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿，也可在病程中出現急性尿路感染癥狀。

3 診斷要點

老年人尿路感染的診斷不應過分強調尿路刺激癥狀，應以尿菌檢查為主，輔以尿常規。在評價尿常規時應注意部分老年尿路感染病人可無白細胞尿，部分老年人雖無尿路感染也可有白細胞尿（前列腺或生殖道黏膜病變）。

典型的尿路感染有尿路刺激癥、感染中毒癥狀、腰部不適等結合尿液改變和尿液細菌學檢查診斷不難，凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染；無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次尿培養均為統一菌種的真性菌尿。

4 治療

4.1 一般治療 急性期注意休息，多飲水，勤排尿；發熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食；膀胱刺激癥和延尿明顯者，可口服碳酸氫鈉1g，每日3次，以堿化尿液，緩解癥狀，抑制細菌生長，避免形成血凝塊；對應用碘胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結晶形成。

4.2 抗感染治療

4.2.1 用藥原則 ①選用致病菌敏感的抗生素，無病原學結果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗菌素，尤其是首發尿感。治療3天癥狀無改善，應按藥敏結果調整用藥。②抗生素在尿和腎內的濃度要高，選用腎毒性小，副作用少的抗生素。③單一藥物治療失敗，嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥。④對不同類型的尿路感染給予不同的治療時間。⑤充分考慮老年患者的肝、腎功能。⑥對老年女性尿路炎患者，可行局部雌激素治療。⑦積極治療系統性疾病。

4.2.2 治療藥物 可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物連用3天。停服抗生素7天后，需進行尿細菌定量培養，如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈，如仍有真性細菌尿者，應繼續給予2周抗生素治療。

4.2.3 腎盂腎炎 ①病情較輕者：可給予口服藥物治療，療程10～14d。常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素類（如頭孢呋辛0.25g，每日2次），治療14d后，如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續治療4～6周。②嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：應靜脈給藥，常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，Q4h，頭孢噻肟鈉20g，Q12h。必要時聯合用藥。氨基糖苷類抗生素毒性大，老年人禁用。經過上述治療，若好轉，可于熱退后繼續用藥3天再改為口服抗生素，完成2w療程；治療72h后無好轉，應按藥敏結果更換抗生素，療程不少于2w。

4.2.4 再發性尿路感染 再發性尿路感染包括重新感染和復發：①重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6w后再次出現真性細菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數病例有尿路刺激癥狀，治療方法與首次發作相同。對半年內發生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復方碘胺甲唑1～2片或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10d更換藥物一次，連用半年。②復發：治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在6w內再出現菌尿，菌種與上次相同，稱為復發。在去除誘發因素（如結石，梗阻尿路異常）的基礎上，應按藥敏選擇有力的殺菌性抗生素，療程不少于6w。反復發作者，給予長程低劑量抑菌療法。

4.3 中醫藥療法 從中醫的觀點來看，淋證的病因以膀胱濕熱為主，病位在腎與膀胱，初起多為邪實之證，久病則由實轉虛，亦可呈現虛實夾雜的癥候，其臨床癥狀有二類，一類是膀胱氣化引起的證候，一類是各種淋證的特殊癥狀，臨床上要靈活運用辨證論治，進行個性化治療。

4.3.1 熱淋 小便短數，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛或有發熱、口苦、嘔惡、或有腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈濡數，治宜清熱利濕通淋，亦可八正散加減。

4.3.2 石淋 尿中時挾砂石，小便艱澀，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌紅、苔薄黃、脈弦或帶數。治宜清熱利濕，通淋排石，方以石葦散加減，石淋日久，證見虛實夾雜者可予二神散合八珍湯化裁。

4.3.3 氣淋 實證者小便色滯，淋瀝不宣，少腹滿痛，苔薄白，脈多沉弦。治宜利氣疏導，方以沉香散加味，虛證者少腹墜脹，尿有余瀝，面色白，舌質淡，脈虛細無力，治宜補中益氣，方以補中益氣湯加減。

4.3.4 血淋 實證者小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇或見心煩，苔黃、脈滑數。治宜清熱通淋，涼血止血，方以小薊飲子合導赤散化裁；虛證者尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，苔薄或少苔，脈細數，治宜滋陰清熱，補虛止血，方以知柏地黃丸加減。

4.3.5 膏淋 實證者小便混濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅、苔黃膩、脈濡數。治宜清熱利濕、分清泄濁，方以程氏萆薢分清飲加減；虛證者病久不已，反復發作，淋出如脂，澀痛反見減輕，但形體日見消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。治宜補虛固澀，方以膏淋湯加減。

4.3.6 勞淋 小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質淡，脈虛弱。治宜健脾益腎，方以無比山藥丸加減?！餣

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.032

1672-2779（2012）-17-0045-02

2012-07-06）