優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在住院醫(yī)療保險患者群體中的應(yīng)用

劉巖朝 徐佳麗 婁 巖

（吉林省四平中心醫(yī)院，四平136000）

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在住院醫(yī)療保險患者群體中的應(yīng)用

劉巖朝 徐佳麗 婁 巖

（吉林省四平中心醫(yī)院，四平136000）

本文闡述了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”在我院醫(yī)療保險服務(wù)中的具體體現(xiàn)。根據(jù)我院醫(yī)療保險患者的具體情況，詳細(xì)說明我院大力改進(jìn)工作方法，方便患者的方法和具體措施。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；醫(yī)療保險；住院患者

隨著新醫(yī)改政策的出臺，推行全民醫(yī)保，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋率達(dá)95%以上，這給醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了新的要求，同時也給優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作帶來了新的挑戰(zhàn)，如何做好醫(yī)療保險患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，我院各療區(qū)護(hù)理組在“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的基礎(chǔ)上，在醫(yī)?？频拇罅f(xié)助下，積極探索，認(rèn)真總結(jié)，不斷的地改進(jìn)工作方法，摸索出適合本院住院醫(yī)?；颊咭幌盗械膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，現(xiàn)介紹如下。

1 優(yōu)化醫(yī)療保險護(hù)理服務(wù) 簡化參保人員住院程序

1.1 設(shè)置醫(yī)保協(xié)管員崗位按照醫(yī)?？频囊?guī)定，各科室設(shè)置醫(yī)療保險協(xié)管員崗位，醫(yī)生一名，護(hù)士一名，必須通過醫(yī)療保險知識的培訓(xùn)，合格后上崗，負(fù)責(zé)處理本科室有關(guān)醫(yī)療保險方面的工作，例如：醫(yī)療保險政策、制度的解釋和咨詢；參保人員的入、出院管理和指導(dǎo)；甲、乙類藥品及自費(fèi)藥品的自負(fù)比例的指導(dǎo)；各種檢查和治療的報銷比例的指導(dǎo)等。同時負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險知識培訓(xùn)，使本科室醫(yī)護(hù)人員了解和掌握各項(xiàng)醫(yī)療保險制度、相關(guān)政策及工作方法，減少醫(yī)患糾紛，更好地為患者服務(wù)。

1.2 護(hù)士引領(lǐng)代辦入院手續(xù)我院是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患胰壖椎柔t(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平在本地區(qū)首屈一指，患者相對比較集中。隨著醫(yī)療保險的普及，各種醫(yī)療保險相繼出臺，險種繁多，例如：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、鐵路職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、靈活就業(yè)醫(yī)保、特診記賬醫(yī)保、抗美援朝醫(yī)保、新生兒醫(yī)保、學(xué)生保險以及商業(yè)保險等，各險種的醫(yī)保政策、制度及工作方法各有不同。又由于各地方政府的民政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況制定了符合本地區(qū)的“條條框框”，種類繁多，眼花繚亂，就住院手續(xù)這一項(xiàng)，要求不一，醫(yī)護(hù)人員都被搞得頭昏腦脹，更別提是患者了?；诖艘?，各療區(qū)特委派每日的生活班護(hù)士引領(lǐng)、協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，特殊情況下，為患者代辦住院手續(xù)。

1.3 護(hù)士接診時履行告知義務(wù)接診護(hù)士完成常規(guī)接診工作后，主動詢問患者有無醫(yī)療保險、險種，是否辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、醫(yī)保登記手續(xù)等，同時復(fù)核病人身份，檢查病例是否加蓋醫(yī)保及農(nóng)合印章，如未履行相應(yīng)的登記、轉(zhuǎn)診手續(xù)，根據(jù)不同的險種囑患者及家屬三日內(nèi)攜帶住院證、身份證或戶口本、醫(yī)療保險本、醫(yī)療保險卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、需轉(zhuǎn)診的開據(jù)轉(zhuǎn)診證明以及各險種要求的其他證明到院醫(yī)?？妻k理登記及轉(zhuǎn)診手續(xù)，告知患者及家屬未在規(guī)定時間內(nèi)辦理登記及轉(zhuǎn)診手續(xù)的后果，可能會影響或延緩其在本院的報銷手續(xù)的辦理，同時告知患者及家屬需要幫助時該找哪位護(hù)士協(xié)助辦理。

1.4 不同險種標(biāo)記分明根據(jù)不同的險種，選擇一覽卡、床頭卡，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、鐵路職工醫(yī)療保險使用紅色字體的一覽卡、床頭卡，上面有明顯的醫(yī)保標(biāo)記，新型農(nóng)村合作醫(yī)療使用綠色字體的一覽卡、床頭卡，卡片上也有明顯的農(nóng)合字樣，以備院醫(yī)?？?、各醫(yī)保局及新型農(nóng)村合作醫(yī)療單位檢查、核實(shí)，學(xué)生保險及商業(yè)保險或其他一些險種，問明患者及家屬后在普通一覽卡、床頭卡上標(biāo)明即可，為保險公司核查提供方便，同時提醒患者及家屬及時和保險公司取得聯(lián)系，通知患者住院的信息，及時辦理相關(guān)事宜，以備日后報銷及賠償時所需。

2 準(zhǔn)確解讀、執(zhí)行醫(yī)保政策 為參?；颊咛峁┳稍兎?wù)

2.1 用藥、檢查、治療方面認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》、《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品、診療項(xiàng)目目錄》和《吉林省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)囑執(zhí)行者在執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑中的甲、乙類藥品、自費(fèi)藥品、加付比例的檢查治療、自費(fèi)的檢查治療項(xiàng)目等要做到心中有數(shù)，如有乙類用藥、加付比例的檢查治療、自費(fèi)藥品、自費(fèi)的檢查治療項(xiàng)目時，要核查醫(yī)生是否已請患者或家屬簽字，如未履行簽字手續(xù)，提醒醫(yī)生履行簽字手續(xù)，乙類藥品、加付比例的檢查治療還需經(jīng)醫(yī)?？茖徟蠓娇墒褂?，所以同時還要核查醫(yī)生是否開具乙類藥品審批單、特殊檢查治療申請單，未開具者，提醒醫(yī)生補(bǔ)開乙類藥品審批單、特殊檢查治療申請單，并及時到醫(yī)?？茖徟笫褂谩Ｈ缥窗匆舐男邢鄳?yīng)手續(xù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒絕支付，勢必引起醫(yī)患糾紛，最終醫(yī)院損失，患者也不滿意。

2.2 費(fèi)用管理方面醫(yī)保協(xié)管員負(fù)責(zé)向住院的參保人員講解住院醫(yī)療費(fèi)報銷設(shè)置、起付標(biāo)準(zhǔn)、自理費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、最高支付限額、自負(fù)比例等涉及到參保患者切身利益的有關(guān)事項(xiàng)。辦公室護(hù)士每日下班前把住院費(fèi)日清單發(fā)放給每位參保患者，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，有異議者耐心細(xì)致地講解，直到患者滿意為止。

2.3 簡化出院程序 提供綠色通道及時執(zhí)行出院醫(yī)囑，核算、查對醫(yī)囑和住院費(fèi)，為參保人員提供清晰、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，病例及時送往結(jié)算處，以備患者復(fù)印，告知患者及家屬出院報銷程序及所需文字資料、各種證件等，引領(lǐng)患者或家屬持出院證、住院費(fèi)用明細(xì)、病歷復(fù)印件、交款收據(jù)及保險證件、保險卡、身份證、戶口本等到結(jié)算處醫(yī)保窗口辦理結(jié)算、報銷事宜，無法當(dāng)日結(jié)算報銷的，告知患者具體結(jié)算時限。非本院直報的醫(yī)?；颊?，為患者提供其參保地區(qū)所需求的有關(guān)資料，以備患者回投保地區(qū)報銷所需。

醫(yī)療保險是關(guān)系國計民生的大事，作為醫(yī)護(hù)人員，我們的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平直接影響這項(xiàng)惠民政策的落實(shí)和執(zhí)行，同時也關(guān)乎人民群眾的切身利益，只有不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，才能為國分憂，為民造福。

[1] 盧莉紅.打造高效護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)為患者提供安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[J].當(dāng)代護(hù)士(專科版),2011,06:167-169.

[2] 屠燕,房潔,孟江南,等.心內(nèi)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐體會[J].護(hù)理學(xué)報,2011,07:51-53.

[3] 劉春香,熊靖,陸美妮,等.我院開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的做法與成效[J].沈陽部隊(duì)醫(yī)藥,2011,04:39-40.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.092

1672-2779（2012）-17-0134-02

2012-07-10）