心臟直視術(shù)后右心衰的護理觀察

李建瓊 陳文敏

心臟直視術(shù)后右心衰的護理觀察

李建瓊 陳文敏

目的 探討心臟直視術(shù)后右心衰的原因及護理對策。方法 對54例心臟術(shù)后不同程度、不同時期的右心衰竭患者給予積極護理干預，觀察中心靜脈壓、尿量、水腫程度、腹圍、肝臟、心臟腔室大小與功能及患者自述癥狀等項目。結(jié)果 2例合并惡性心律失常死亡，1例肺動脈高壓持續(xù)不降右心衰進一步加重死亡，余51例均有不同程度恢復，已出院，隨訪生活能自理。結(jié)論 心臟術(shù)后右心衰竭原因不一，采用針對性的護理對策，才能取得良好的效果，其中尤其應注意心肺功能的維護與液體管理。

心臟; 右心衰; 護理觀察

右心衰是心臟術(shù)后的一個常見并發(fā)癥，主要有精神飲食欠佳、意識障礙、惡心、嘔吐、呼吸困難、水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、心律失常及胸腹腔積液等臨床表現(xiàn)，其中又分為急性與慢性，前者來勢兇猛、死亡率高，后者病程長且較頑固，在臨床處理上是一大難點。筆者所在醫(yī)院心臟中心對2006～2010年統(tǒng)計的54例右心衰患者，采用多方面護理措施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，均為心臟術(shù)后，其中風心病二尖瓣置換16例，先天性心臟病房間隔缺損并肺動脈高壓3例，室間隔缺損并肺動脈高壓8例，法洛四聯(lián)征10例，心內(nèi)膜墊缺損6例，肺靜脈異位引流6例，冠脈搭橋術(shù)5例;男28例，女26例;年齡6個月～78歲;其中術(shù)后早期發(fā)生右心衰者42例，出院后再次出現(xiàn)右心衰而回院者12例。

1.2 右心衰的診斷 腹部脹滿常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，意識障礙如嗜睡，呼吸困難，水腫，頸靜脈怒張，肝脾腫大，中心靜脈壓升高，尿量減少，血乳酸異常，胸片示心臟擴大、胸腔積液、腹腔積液，心臟彩超提示右心擴大、心肌運動減弱［1］。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，51例患者右心功能逐漸恢復，中心靜脈壓和尿量正常，肝臟明顯縮小，下肢水腫消失。床旁超聲心動圖提示右房和右室較前縮小，三尖瓣返流減輕，左室射血分數(shù)增加，以上癥狀消失。2例出現(xiàn)室顫，經(jīng)心肺復蘇后心跳未恢復而死亡。1例室間隔缺損合并重度肺動脈高壓患者術(shù)后早期恢復尚可，但出院后肺動脈收縮壓一直不降，大于70 mm Hg，右心衰不能有效糾正，最終多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

3 臨床護理

3.1 觀察要點

3.1.1 嚴密觀察生命體征的變化 給予Philips多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，嚴密觀察并每小時準確記錄心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及呼吸(包括頻率、幅度、有無三凹征)的變化，盡量維持患者心率在正常生理水平或者升高10～20次/min，血壓為基礎(chǔ)水平或者可以比正常下降10 mm Hg，中心靜脈壓在5～12 mm Hg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.1.2 其他體征的觀察 每日測量體重、腹圍、肝臟大小、四肢浮腫的變化。

3.1.3 輔助檢查 每3 d行血常規(guī)、肝腎功、胸片、心臟超聲等檢查，了解患者血清蛋白水平、胸腔積液、心臟腔室與功能的變化。

3.2 心功能的維護 遵醫(yī)囑使用藥物，改善患者的心功能，常選用血管活性藥物為中等劑量多巴胺5～8 μg/(kg·min)，腎上腺素0.03～0.08 μg/(kg·min)，合并感染時聯(lián)用去甲腎上腺素0.03～0.1μg/(kg·min)，提高心輸出量，保證有效組織灌注，減少單一用藥過大劑量的副作用，同時使用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)0.25～0.75 μg/(kg·min)，降低體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，增強心肌收縮力［2］。另外也可以使用前列腺素E1擴張肺動脈治療，對合并肺動脈高壓患者效果較好。在循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及時給予利尿治療，使用呋塞米0.1～0.4 mg/(kg·h)經(jīng)微量泵持續(xù)輸注，從而避免了單次給藥而造成循環(huán)過大波動，并增強了利尿效果，對于利尿劑抵抗的患者也明顯有效。適當應用心肌代謝酶活性劑維生素C 1～3 g，q8h或q12h，iv，促進心肌糖代謝，增強心肌收縮。以上藥物均盡量使用微量泵經(jīng)中心靜脈通路持續(xù)給藥，保證藥物劑量濃度準確，靜脈管路通暢。藥物標簽醒目，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度和交接班制度，并在注射器上注明藥物名稱、濃度及配制時間，在用完前均要及時更換，更換前后觀察血壓有無波動，對藥物敏感者應采用泵換泵的方式，現(xiàn)配現(xiàn)用。擴血管藥物和縮血管藥物不能共用一個靜脈通道，避免影響藥物的調(diào)節(jié)。多種藥物聯(lián)合應用時，應密切觀察用藥效果及不良反應，并注意有無藥物的相互干擾而影響療效。對于因手術(shù)矯治不理想導致右心衰患者，應積極再次手術(shù)，如中重度三尖瓣關(guān)閉不全、心內(nèi)缺損殘余漏、右室流出道狹窄、肺靜脈扭曲梗阻、冠脈移植血管堵塞等。

3.3 呼吸系統(tǒng)的護理 嚴密觀察呼吸，保持呼吸道通暢，吸氧，保證器官組織的氧供，大量胸腔積液影響呼吸時配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。肺動脈高壓患者還可以聯(lián)用硝酸甘油或者硝普鈉霧化吸入［3］。對于右心衰嚴重患者早期可使用無創(chuàng)呼吸機輔助，伴有循環(huán)惡化趨勢的應積極氣管插管。呼吸機選用雙氣道正壓通氣(BIPAP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)配合適量的PEEP，小潮氣量，PEEP 3～5 cm H2O可以維持正常肺容量，降低右心室后負荷與肺血管阻力，避免使大潮氣量。過高的PEEP引起肺血管收縮，增加肺血管阻力，阻止右心室排空［4］。使用機械通氣期間監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度和定時監(jiān)測動脈血氣分析，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染和肺不張，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，動作輕柔，時間為10～15 s，負壓不可過大，防止引起氣道損傷，避免長時間吸痰引起支氣管痙攣，吸痰使用簡易呼吸囊，膨肺給氧時，容量不可過大，以免引起回心血量減少，加重右心衰。

3.4 嚴格控制液體入量 準確記錄液體出入量，包括晶體與膠體，必要時測量膠體滲透壓力，保持液體負平衡，每日體重下降程度以理想體重的1%～2%為佳。水腫者應嚴格限制鈉水的攝入，使患者感覺口渴感為宜。在利尿的同時，注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低血鉀、低血鎂，根據(jù)血氣分析結(jié)果采用持續(xù)靜脈用微量泵經(jīng)中心靜脈補鉀補鎂，可以控制液體入量并保持勻速。根據(jù)患者的體重下降和水腫情況決定每日超濾量，注意有無利尿過量的表現(xiàn)，如體重下降過多，體位性低血壓，虛弱，嗜睡等。

3.5 營養(yǎng)支持 患者由于胃腸道淤血、肝臟腫大和肝功能損壞導致食欲不振、惡心、欲吐，且因胸腹腔積液可導致低蛋白血癥。因此，對于進食困難不易消化者遵醫(yī)囑靜脈給予營養(yǎng)，采用高密度熱卡配方，減少液體入量，24 h勻速微量泵入，注意嚴格無菌操作，防止感染，根據(jù)生化結(jié)果遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白治療低蛋白血癥，提高膠體滲透壓，增強利尿效果。對于能進食者鼓勵患者進富含蛋白質(zhì)、維生素、容易消化的飲食，并保持大便的通暢。

3.6 預防感染 進行各項治療護理嚴格遵守無菌操作，每日更換各種輸液器，三通，動靜脈穿刺處敷料，水腫者定時更換體位，防止皮膚受壓破潰，引起感染。采取措施預防肺部感染。

3.7 基礎(chǔ)護理 臥床期間按時翻身拍背，防止發(fā)生壓瘡，每日更換衣服、床單、被套，保持床的清潔、平整，保持患者體位舒適，鼓勵患者做床上活動或被動肢體功能鍛煉，預防并發(fā)癥(墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成)。

3.8 心理護理 針對不同的對象做好解釋、安慰及鼓勵工作。特別是控制患者少喝水，保持口渴感，要讓患者知道重要性并配合，教會良好的飲食習慣，少吃多餐，注意搭配富含鉀的水果及低鉀的癥狀，增強對疾病的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］陳灝珠．實用內(nèi)科學［M］．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1331－1340．

［2］Hoffman TM，Wemovsky G，Atz AM，et al．Efficacy and safety of mirinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diease［J］．Circulation，2003，107(4):996 －1002．

［3］王立志，郭春明，馮亞新，等．硝普鈉霧化吸入治療肺源性心臟病右心衰竭臨床觀察［J］．中國危重病急救醫(yī)學，2006，18(8):455．

［4］Carol L，Lake，Peter D．Booker，et al．Pediatric Cardiac Anesthesia［M］．USA:Lippincott Williams＆ Wilkins，2008:540－542．

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.03.043

650051昆明市延安醫(yī)院

李建瓊

2011－12－02)

(本文編輯:王宇)