使用VSD配合內(外)固定治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損的護理

莊喜靜

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是外科引流技術的革新，能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，促進傷口愈合。該技術操作簡單，效果佳，易于推廣，是一種理想的引流方法。VSD的好處在于能促進肉芽組織的生長，從而為骨外露傷口及感染性傷口的閉合創造有利條件。自2008年至今，筆者所在科對25例應用負壓封閉引流技術配合內(外)固定治療的患者進行護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，均為男性，年齡21～49歲。其中車禍傷16例，摔傷2例，砸傷7例。受傷至入院時間2～23 h，所有患者均急診行徹底清創、骨折復位內固定或者外固定術。

1.2 方法 患者入院后預防低血容量性休克，糾正電解質紊亂。急診在硬膜外麻醉或全身麻醉下對創面進行徹底清創，切除壞死和失去活力的組織，對于散落的小骨塊盡可能保留，雙氧水反復沖洗。術中盡可能恢復肢體原來長度，矯正旋轉、短縮、成角，對受傷時間短、污染不嚴重、估計感染可能性小的患者使用內固定，對于污染較重，估計可能感染的患者采用外固定支架固定。傷口封閉前用生理鹽水沖洗，按創面的大小和形狀剪裁VSD，置入后充分接觸整個創面，其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定。VSD內置的硅膠引流管經皮下戳口引出皮膚。用生物性透水薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負壓持續吸引(負壓維持在40～60 kPa)。對于有竇道者填充VSD高分子泡沫材料，其余創面同樣貼敷VSD高分子泡沫材料。創面封閉后無需再做其他處理，經常觀察負壓狀況，如癟陷的VSD恢復原狀或薄膜下出現積液，提示負壓失效，應立即處理。如果薄膜貼附處密閉不嚴，應及時更換透水薄膜，由于是負壓狀態無需換藥，只需要每隔1 d對VSD敷料沖洗管用慶大霉素進行沖洗。5～9 d后拆去負壓吸引裝置，創面肉芽組織生長良好，無骨外露者游離植皮修復;創面清潔，骨外露創緣周邊有肉芽組織生長者，選用皮瓣移植修復，伴有骨缺損者，可同時植自體或異體骨。創面肉芽組織生長不良或引流出較多膿性分泌物者，再次清創后更換VSD負壓吸引。治療過程中可采集創面分泌物做細菌培養及藥敏試驗，選用敏感抗菌藥物。

2 結果

本組25例，一期行清創術，7～10 d后拆除負壓吸引裝置，見肉芽組織生長良好。二期植皮手術，經7～10 d持續負壓吸引后，拆除負壓吸引裝置，游離植皮皮片全部成活。術后隨訪，皮膚無破損，外觀良好，功能基本正常。引進該方法后，在難愈性軟組織損傷創面治療方面也取得了良好的效果。治療過程中保持密封有效負壓的狀態，使滲出的組織液經過VSD敷料過濾后，將有活力、吸附于組織上的組織細胞保留，失去活力的組織細胞等通過管道被吸出，使創面保持清潔新鮮，血液循環加速，促進新鮮肉芽組織的生長，為二期修復創造良好的條件。

3 護理觀察

3.1 心理護理 患者經歷了突發的意外事故或漫長的治療過程，心理承受力受到了極大的考驗，面對嚴重創傷的創面，大額醫療費用，常表現為極度的焦慮、恐懼和退縮。尤其是皮膚及軟組織的缺損引起的患者自我形象紊亂，使患者產生加快手術進程的心理，然而植皮術前對創面的基礎條件要求很高又與之相矛盾，因此，患者容易在心理上產生恐懼、焦慮、憤怒等不良情緒反應，影響醫患關系和治療。護士應了解患者心理動態，主動與患者交流，同情和關心患者，讓患者通過傾訴釋放內心的壓力和焦慮，并適時地對患者及家屬進行健康教育，介紹手術的過程，手術前、中、后需要配合的事項。對患者的疑問給予耐心、細致地解答，盡可能地幫助患者解決實際問題，解除患者的顧慮，取得患者信任，使患者樹立信心，積極配合治療。同時，注重患者的個體差異，根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度，分析患者的性格特點，給予個性化的心理護理，取得了較好的效果。

3.2 體位護理 手術后患肢抬高20°～30°，高于心臟水平，利于患肢血液和淋巴回流，同時確保引流管出口處于低位。抬高患肢注意觀察肢端末梢血運、皮膚顏色、溫度、感覺及肢端活動，保護創面，保證有效引流，護理人員需勤巡視、勤觀察局部皮膚及引流情況，同時確保引流管出口處于低位，防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，從而阻斷負壓源。如為肢體的背側面，應用墊枕使創面處于懸空位，勿受壓，同時注意引流管放置合理，無受壓打折。鼓勵患者深呼吸，多飲水，定時翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，防止呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等并發癥。

3.3 保持有效的負壓引流及創面的觀察及護理是VSD成功的關鍵 持續高負壓是負壓引流技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流的效果，一般應維持負壓450～600 mm Hg，保持各部位封閉狀態，防止漏氣。負壓引流可以使引流區的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區內達“零積聚”。創面很快獲得清潔的環境，減少創面細菌的數量，防止感染的擴散和毒素的吸收;持續負壓狀態有利于組織水腫的消退，能有效改善創面的微循環，刺激肉芽組織生長，因此，創面的觀察和護理尤為重要。嚴格做好床邊交接班，防止引流管發生堵塞現象。密切觀察引流管的暢通情況，各引流管接頭連接良好，引流管無受壓、折曲，引流管內有液體柱流動，注意觀察引流液的量、性質、顏色，記錄后及時清倒。正常引流管內多為暗紅色血性引流液，引流液如為大量鮮血應立即報告醫生。也有患者后期無引流液引出，與創面大小、創面局部創傷情況及皮膚缺損處的感染程度有關。有時，VSD敷料內有壞死組織和滲液殘留，會散發出臭味或在敷料上和引流管中出現黃綠色、綠色等顏色，可給患者做出解釋，不會影響治療效果，無需特殊處理。每日早晨更換引流裝置，嚴格無菌操作，為防止引流液逆流，用兩把止血鉗對夾夾住引流管，關閉負壓源，然后更換引流瓶，重新安裝引流瓶完好后，松開鉗夾，打開負壓源，觀察負壓源恒定無漏氣。引流瓶定時消毒、更換，依據細菌培養結果給予敏感抗生素。在無引流液引出的情況下看不到液體流，此時通過負壓值判斷負壓泵的運轉情況;引流管的管形存在，VSD敷料密封嚴密無塌陷，如醫用泡沫由癟陷轉入鼓脹、薄膜下出現積液而負壓瓶上的壓力指示器仍顯示正常負壓，是引流管被堵塞的標志，應通知醫生，可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，如有必要需要多次操作，甚至更換VSD敷料。引流瓶的護理應選用透明的引流瓶，并經常更換。

3.4 功能鍛煉 早期正確的功能鍛煉可以促進局部血液循環，加快骨痂形成，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關節僵硬、骨質疏松、深靜脈血栓等并發癥，使患肢恢復正常功能。鍛煉應循序漸進，持之以恒，活動時要適度，避免敷料松脫造成無效負壓。制定個體健康教育計劃，實施康復鍛煉，應根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度，制定功能鍛煉卡片，術后第1天指導患者被動功能鍛練，術后3 d指導患者主動功能鍛煉，脛腓骨開放性術后做股四頭肌收縮和足趾活動。鍛煉要循序漸進，避免勞累，防止關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。

3.5 加強對生命體征及疼痛觀察 若患者體溫持續升高，說明引流無效，感染加重，應及時查找原因，并予以抗感染治療。同時，應及時了解患者疼痛情況，若疼痛沒有減輕反而加重，應考慮感染加重或負壓過大等原因，應及時給予處理。3.6 營養支持 由于患者創面大，液體滲出多，蛋白質丟失多，應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食粗纖維食物及水果，利于創面組織的修復和再生，補充機體丟失的血漿蛋白和營養物質。在引流液中含有大量的蛋白質以及創傷狀態下的高代謝反應，應給予營養支持治療，必要時使用生長激素進行代謝調理，促進正氮平衡，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量以及富含維生素、礦物質、微量元素等易消化的食物，同時注意監測水、電解質的變化，及時予以補充和調整。

4 討論

VSD是一種用于創面修復的新方法，最初是由德國科學家Fleischmam［1］首次使用。他發現使用此種新療法后，受傷部位肉芽組織明顯增多，創面紅潤，并且幾乎沒有感染的發生，經負壓引流后治愈率顯著提高。我國也在近年來越來越多地采取這種新技術用于骨科治療當中。這種方法的優點在于:(1)全方位引流使損傷區域內不會有細菌、壞死液體的聚積，使得壞死物質、細菌“零積聚”，不間斷地沖洗將壞死液化物質沖走，從而減少機體組織對毒性產物的重吸收，稀釋黏稠分泌物，避免了堵塞;用管內注射抗生素的方法可以使抗生素均勻分布于創面，加速創面愈合［1］。(2)創面處填塞了VSD敷料，起到了隔絕外部環境、刺激肉芽組織增生的目的，加快了組織復蘇，促使機體盡快康復。半透膜的密封阻止了外部細菌進入創面，保證了創面內皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創面變為閉合創面。可控制的全方位負壓作用，能及時將病灶內的滲出物引出，起到消滅死腔、清除細菌培養基、骨干減壓的作用。促進局部的血液循環加快，刺激了組織新生。減輕患者的痛苦，減少換藥次數，也可以減輕醫護人員的工作量，縮短住院周期，降低住院費用［2］。(3)骨筋膜室綜合征是骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列癥狀和體征，好發于小腿，負壓引流技術可以減輕骨筋膜室內水腫，促進血運，從而預防其發生。同時，由于毛細血管的增多，氧供應充足，缺血性肌肉痙攣的發生率也大大降低［3］。(4)感染是創傷性骨折最大的危險因素，脛腓骨粉碎性骨折若發生感染，將會嚴重影響下肢的功能恢復。VSD最大的優點就是大大減少了感染的發生率，密閉的生物薄膜有效地阻止了細菌的入侵，VSD敷料也阻斷了失活組織的生長條件，使細菌沒有了天然的培養基;負壓封閉后創面局部環境及血液循環得到了改善，使免疫細胞功能能夠得到充分地發揮，這樣就有利于促進創面細菌清除，加速創面愈合，縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉移時間，增加植皮或皮瓣轉移成活率。還可保持Ⅱ期手術前不需要更換敷料，大大減輕患者的痛苦和醫護人員的工作負擔。

［1］賀翎，米萍．負壓封閉引流在燒傷合并四肢骨折治療中的應用［J］．中國中醫骨傷科雜志，2010，18(6):30 －31．

［2］彭琨，鄧波．負壓封閉引起技術治療難愈性創面的臨床觀察［J］．護理研究，2005，11(19):2417．

［3］鄢飛，鮑同柱，劉萬軍，等．負壓封閉引流治療開放性脛腓骨骨折［J］．中國全科醫學，2007，10(22):1904 －1905．