Pilon骨折34例的治療體會

楊擁民 陳霞 王霞

Pilon骨折是由于軸向壓力所致的波及踝關節的脛骨下1/3的骨折，是關節內骨折中較難治療的一種嚴重創傷，1911年首先由Destot命名，發病率約占下肢骨折的1%。因Pilon骨折復位困難，多合并嚴重軟組織損傷，骨折遠端為松質骨，難以堅強內固定。目前，對Pilon骨折治療方法較多，尚未達到統一的共識。筆者所在醫院骨科2001年～2010年治療Pilon骨折34例，取得良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院骨科2001年～2010年收治的Pilon骨折病例34例，其中男20例，女14例;年齡18～66歲，平均40.3歲;34例患者中交通事故傷14例，墜落傷10例，重物砸傷8例，滑冰摔傷2例。所有病例中左側17例，右側16例，雙側1例。

1.2 骨折分類 按Ovadia和Beas標準將Pilon骨折分為5型，Ⅰ型:骨折無移位3例;Ⅱ型:骨折輕度移位7例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位，17例;Ⅳ型:多塊粉碎性骨折干骺端較大缺損4例;Ⅴ型:嚴重粉碎性骨折3例。所有患者均伴有軟組織開放性損傷。

1.3 方法 根據軟組織損傷情況及骨折分型決定治療方案。Ⅰ型患者采用石膏固定，4周后在不負重情況下自主功能活動，8周后逐漸負重。Ⅱ型骨折采用跟骨牽引，在牽引狀態下進行手法復位，結合中藥膏藥外敷，4周后去除跟骨牽引，逐漸進行負重性功能鍛煉。Ⅲ～Ⅴ型病例采用開放復位、植骨內固定術或外固定手術治療，術中強調無創操作。

1.4 手術方案 手術均在傷后2～6 h內進行。于硬外麻醉下徹底清創，如合并腓骨骨折，先做小腿后外側切口，將腓骨復位后用重建鋼板固定，恢復腓骨長度，再在脛骨下段前內側做切口，距后外側切口7 cm以上，復位脛骨關節面時，以距骨的關節面作為重建脛骨關節面的模板，經牽引、推擠等方法，盡量使脛骨下段關節面與距骨關節面對合，用克氏針臨時固定，后經過塑形的三葉草型鋼板固定，骨缺損處用自體髂骨填充。軟組織條件差或關節面粉碎嚴重，難以做內固定時，可用有限內固定結合外固定支架固定:將腓骨復位鋼板固定，脛骨處有限切開，將脛骨較大骨塊用克氏針或螺釘固定，盡量使脛骨遠端關節面解剖復位，在跟骨及脛骨中段各打入2枚外固定螺釘，安裝并調試好外固定支架，脛骨干骺端骨缺損處植骨。單純內固定者用小腿石膏托固定，外固定支架固定者不再用石膏固定。術后給予甘露醇脫水消腫、抗生素抗感染治療。據X線片檢查結果作為開始負重的依據，一般10～12周后開始逐步行負重功能鍛煉。

1.5 評價標準 參照Ovadia等的功能評定標準［1］，優:關節功能恢復基本與健側一致，無任何癥狀或關節伸曲活動范圍是健側的75%以上，行走后有輕度酸痛和微腫，恢復正常勞動。良:關節活動范圍是健側的50% ～70%，行走后有輕度酸痛，不能參加重體力勞動?？?關節活動范圍是健側的25% ～50%，關節有明顯的腫脹和酸痛，行走困難，最后行關節融合術。差:關節活動范圍是健側的0% ～25%，關節有明顯的腫脹、劇痛，不能行走，最后行關節融合術。

2 結果

本組病例隨訪1～6年，平均3.5年，結果:優23例(67.6%)，良10例(29.4%)，可1例(3.0%)，臨床效果確切。

3 討論

Pilon骨折一般治療原則是及早恢復脛骨遠端關節面的完整性，早期功能練習，防止踝關節骨性關節炎的發生。Ⅰ型及Ⅱ型Pilon骨折無需手術治療，Ⅲ～Ⅴ型病例因創傷重，術后并發癥多、愈合慢，易形成畸形。筆者總結了Pilon骨折手術經驗如下。

3.1 完善的術前評估 盡管X線檢查就可清晰顯示大部分Pilon骨折處的病變情況，但嚴重的Pilon骨折術前除行X線的正側位像外，筆者認為應強調常規行CT檢查及三維重建以進一步明確骨折處的受損情況，CT能夠很好的顯示骨折的具體形態、骨折塊的數量、移位程度以及脛腓骨的關系，作為術前設計及術中骨折復位的參考依據。

3.2 軟組織損傷的處理原則 開放性Pilon骨折常伴有廣泛軟組織損傷，且脛前軟組織少，血液循環不良，術后早期常有張力性水皰、皮膚壞死、傷口感染、傷口裂開等并發癥，這些并發癥主要是由局部張力太高與引流不充分引起。對腫脹嚴重或已有張力性水皰的患者，主張取內側切口在無張力下縫合，以防皮膚壞死致脛骨鋼板外露，外側切口可用腓骨長、短肌覆蓋腓骨，可做Ⅱ期縫合，起到減張與引流作用，避免用粗絲線強行閉合傷口。

3.3 骨折的復位及固定 骨折脛骨內固定物首選三葉形鋼板，因此鋼板薄，對軟組織刺激小，易于塑形和切割所需形狀，使用方便，其下端寬大，螺釘孔較多，可用多枚螺釘固定，對Pilon骨折而言支撐強度也足夠。Pilon骨折的復位常留下骨缺損，植骨能增加固定物的穩定性，促進骨折愈合，有利于早期功能鍛煉。移植骨首選自體髂骨，不主張用同種異體骨［2］。外固定支架具有操作簡單、安全、創傷小、可調節復位，可早期功能鍛煉。而有限內固定通過小切口，借助克氏針螺釘行關節面的復位固定，由于內固定物有限，對局部組織的損傷小，從而保護局部血運，減少了傷口的并發癥。局部血運的保護也減少了對骨折愈合的不良影響。同時，可以通過支架牽引恢復關節間隙，防止關節面二期移位及粘連。近年來，季瀅瑤等［3］報道，有限內固定結合外固定支架治療高能量Pilon骨折，效果最佳。筆者認為此方法優點較多，但超關節固定對踝關節功能恢復有一定影響。

3.4 術后處理 患者術后應抬高患肢，靜脈滴注脫水劑緩解水腫，預防使用抗生素，同時用冰袋局部冷敷48 h左右，并鼓勵患者主動活動足趾。拍復位或牽引后的X線平片，必要時行CT檢查，以進一步了解骨折情況。若局部出現水皰，則做相應處理，在局部水皰愈合或腫脹基本消退后再行手術內固定。強調術后早期的功能鍛煉的重要性，早期的功能鍛煉依賴有效的骨折固定并促進骨折早期愈合［4］。

綜上所述，依據不同的分類給予不同的處置方法，手術治療前對骨折損傷準確的評估，合理有效的處理軟組織和骨折復位固定、術后積極的功能鍛煉，是成功治療Pilon骨折的關鍵所在。

［1］沈洪興，張春才．脛骨pilon骨折的治療進展［J］．中華骨科雜志，2002，22(8):507．

［2］王棟梁，周立德，姜其為，等．踝關節骨折的治療與術后功能評估［J］．骨與關節損傷雜志，1998，13(6):323．

［3］季瀅瑤，胡廣，林昌孝．手術治療pilon骨折82例分析［J］．中國矯形外科雜志，2000，7(3):243 －244．

［4］張波，黃蕾，王滿宜，等．脛骨pilon骨折的手術治療［J］．中華骨科雜志，2001，21(7):405．