小腿內側皮瓣的解剖研究*

楊銘 胡金秋 于景龍 張立忠 龐振英 汲軍

隨著顯微外科技術的廣泛應用，動脈穿支皮瓣已成為目前的研究熱點，但腿足部皮膚軟組織缺損及骨外露的治療仍是臨床一大難題。近年關于成人小腿內側皮支皮瓣的臨床應用報道較多[1-3]，但對成人小腿內側皮支的穿出及其在深筋膜淺層的分布規律缺乏系統和詳盡的報導，以致其臨床應用依然存在一定的問題。本實驗通過對成人小腿內側皮支皮瓣血管鑄型標本和顯微外科解剖標本的觀測，闡明成人小腿內側皮支的血供來源、分區及特點，為其臨床應用提供解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10具新鮮成人尸體的20側下肢標本，原則上對標本要求材料新鮮、完整無破損、管道通暢。

1.2 血管鑄型標本制作方法

1.2.1 填充劑的使用 自凝牙托材料填充劑按自凝牙托粉80 g，自凝牙托水100 ml[4]，鄰苯二甲酸二辛酯25 ml，20%過氯乙烯20 ml，油畫顏料適量比例進行配制。

1.2.2 灌注方法的選擇 在股動脈插管，先注入5%枸櫞酸鈉生理鹽水進行管道沖洗。在灌注前用塑料注射器抽凈插管內空氣，避免腐蝕后動脈出現斷點。向血管內灌注填充劑時，感覺到有阻力即刻停止，防止由于灌注壓力過大導致血管破裂。

1.2.3 分層堿腐蝕 配制飽合的氫氧化鉀(鈉)溶液，冷卻到室溫，再按10:1(堿液:無水乙醇)的比例配制成飽合的乙醇堿腐蝕液即可。以往的堿腐蝕主要用于保留骨的鑄型標本制作，本試驗通過控制堿液的溫度和堿腐蝕的時間來調節腐蝕的層面，在保留淺層結構的同時腐蝕掉皮膚[5]。

1.3 觀察及測量 用游標卡尺和坐標紙法觀測成人小腿內側皮支的淺出點、分支分布、吻合情況及供血區域(供血區域以灌注出的最細小分支的末稍為界線)。

1.4 統計學處理 用SPSS 17.0統計軟件處理測量數據，數據以()表示。

2 結果

2.1 小腿內側皮支的來源和吻合 小腿內側皮膚的營養血管主要來自隱動脈、脛后動脈肌間隙支及脛前動脈的內踝前動脈等，它們相互吻合成明顯的血管鏈，位于淺筋膜內的整個血管鏈為真性吻合，可以看似為一條完整的動脈。

2.1.1 隱動脈 起始處外徑(1.10±0.22)mm，多起源于膝降動脈，在大腿中下部穿過縫匠肌深面的內收肌鍵板伴隱神經下行，在股骨內上髁下方(5.84±0.96)cm穿出深筋膜，分布于小腿上1/3的前內側面(與Parks[6]關于成人的報道一致)，沿途與膝下內側動脈和脛后動脈肌間隙支相吻合，吻合處直徑分別為(0.26±0.10)mm和(0.30±0.12)mm，因此，隱動脈是小腿上1/3順行筋膜蒂皮瓣的主要供血動脈。

2.1.2 脛后動脈的肌間隙支 脛后動脈是腘動脈的直接延續，起自腘肌下緣，經比目魚肌腱弓深面，走行于比目魚肌與趾長屈肌之間。在內踝下方分為足底內側動脈和足底外側動脈。脛后動脈有脛神經及2條靜脈伴行。在脛后動脈起始部：動脈外徑為(3.10±0.48)mm；在踝部：動脈外徑為(2.46±0.32)mm。脛后動脈在全長發出3～7(多數4～5)支肌間隔筋膜皮膚穿支，穿出深筋膜后分為上行支和下行支，在隱神經旁吻合形成縱行血管鏈，平均為直徑(0.22±0.10)mm，可以看似為一條完整的動脈。這些穿支主要集中在小腿的中、下段，是小腿中三分之一或下三分之一上端的主要供血動脈。

2.1.3 內踝前動脈 起自脛前動脈或足背動脈，起始外徑(1.52±0.60)mm，發出后不久即分出升、降兩支，升支直徑(0.96±0.30)mm，與脛后動脈的踝上皮吻合，吻合處直徑(0.16±0.04)mm，參與構成血管鏈。內踝前動脈多位于踝關節平面，位置較低，一般不作為主要供血動脈設計皮瓣。因此，常利用內踝前動脈與脛后動脈內踝上皮支構成的吻合血管鏈供應到小腿內側下1/3皮膚來設計皮瓣[7]。

2.2 成人脛后動脈的肌間隙皮支的淺出點 本組20側小腿內踝尖最突出點與脛骨內側髁最突出點的的距離平均(32.7±0.6)cm(28～37 cm)，其皮支淺出點的體表投影線為脛骨內側緣中上1/3交點至內踝與跟鍵中點的連線。測量皮支穿出深筋膜入皮點的位置對臨床選取設計皮瓣有重要意義，一般以內踝尖最突出點為標志測量皮支入皮點的距離。本組20側100支皮支的分布距離：距內踝尖0～10 cm有49支，占49%；距內踝尖10～20 cm有31支，占31%；距內踝尖20～30 cm有17支，占17%；距內踝尖30 cm以上有3支，占3%。由此可見，大多數皮支分布在距內踝尖距離0～20 cm范圍內(小腿中下段)，占總數的80%，臨床參考皮支淺出點這一數據時應考慮內踝尖與脛骨內側髁距離不同的影響。

2.3 成人脛后動脈的肌間隙皮支的數目和直徑

2.3.1 小腿內側皮支由脛后動脈發出后，從小腿內側肌間隙內淺出至皮瓣。在小腿遠2/3部分，皮支走行于比目魚肌與趾長屈肌之間，在小腿近1/3部分，皮支走行于脛骨與比目魚肌之間。本組20側小腿，觀察到皮支100支，平均每側5支，三支者2例，占10%；四支者7例，占30%；五支者8例，占40%；六支者3例，占15%；七支者1例，占5%。可以看出五支者最多，四支和五支者共占70%，并且在一定的范圍內的皮支數目越少，則皮支的平均管徑越粗。

2.3.2 脛后動脈的穿支血管在發出后呈垂直或斜向遠側穿過深筋膜，在深筋膜表面發出放射狀分支(上升支、下降支、水平支)，相鄰穿支的上升支與下降支相互吻合，吻合直徑大于0.15 mm，形成豐富的縱向血管弓，是大面積筋膜蒂皮瓣切取的良好解剖基礎。其中在小腿內側肌間隙遠1/3段、中1/3段、上1/3段分別恒定存在1條管徑較粗的穿支動脈，直徑逐漸增加，分別為(0.96±0.24)mm，(1.08±0.32)mm，(1.20±0.40)mm。三支中任何一肌間隙皮動脈為蒂均可在小腿內側切取較大范圍的筋膜皮瓣。

2.4 成人小腿內側皮支供血區的面積 經坐標紙法測定法小腿皮膚面積約為(520±32)cm2。在皮瓣的設計過程中，應首選將皮瓣筋膜蒂部設計在小腿中三分之一下端或下三分之一的上端，在該區域內皮瓣的切取范圍上至小腿的髕骨上緣平面，下至小腿的踝關節平面，前后可達小腿的前后中線。

3 討論

3.1 實驗方法的優點 本實驗利用血管鑄型后進行分層腐蝕的方法來研究皮瓣血供，在保留了淺筋膜的同時，能清晰的顯示成人小腿內側皮支的來源、淺出點、分布、吻合及供血區的面積，與以往用墨汁灌注相比，效果更為清晰、直觀，測得分支直徑及供血面積值也更為精確。尤其是立體原位的顯示特點易于觀察分支、分布及與鄰近血管的吻合情況。另一方面，灌注后的標本經甲醛固定后易于長期保存和后續觀察，為小腿內側皮膚血供的分析提供相應資料。

3.2 筋膜蒂旋轉點的位置與皮瓣的切取面積關系密切 人體皮膚的每一支動脈均有一個明確的供血范圍，即解剖學供區，其周圍亦有其他動脈分布，且相鄰的動脈之間有豐富的吻合，但平時處于“閉塞”狀態。正常時其兩側的壓力是平衡的，故吻合處無血液流動。但是，當一側血管被切斷或阻斷時，則其管道內的血壓下降，此時緊鄰的另一側血管內的血流就會跨過原來的吻合部位向其供血，這種緊鄰原解剖學供區的部分被稱為動力學供區[8]。由本實驗結果可見，成人小腿內側皮支與周圍血管吻合非常豐富，并參與隱神經營養血管鏈的構成，皮瓣的切取如能充分利用吻合，可根據受區情況設計成相應的形狀。(1)當筋膜蒂的旋轉點在小腿內側上三分之一區域內：順行皮瓣面積較大，可切取至小腿的踝關節水平，血運可靠穩定。逆行皮瓣的設計面積較小，上界不超過髕骨上緣。(2)當筋膜蒂的旋轉點在小腿內側中三分之一區域內：蒂部在分區的遠端時無論是順行還是逆行皮瓣，均可切取大面積的皮瓣。皮瓣的遠端可設計至髕骨上緣或踝關節平面。(3)當筋膜蒂的旋轉點在小腿內側下三分之一區域內：蒂部在分區的近端時，無論是順行還是逆行皮瓣，均可切取大面積的皮瓣。皮瓣的遠端可設計至髕骨上緣或踝關節平面。蒂部位于分區的遠端時，皮瓣的面積應減小。

3.3 成人小腿內側筋膜蒂皮瓣的優點 設計容易，解剖簡單，切取皮瓣不需要顯露脛后動脈穿支，不犧牲主要血管，對患者供區的美觀及功能影響小。通過本實驗證實了成人小腿內側筋膜蒂皮瓣供血能力可靠，可充分利用在隱神經旁構成的血管鏈，以脛骨內髁至內踝后緣連線的任意一點為旋轉點設計并切取筋膜蒂皮瓣，不論是切取遠端蒂還是近端蒂皮瓣均是可行的。因此，本皮瓣是用于修復成人膝周、足背及足跟軟組織缺損的理想皮瓣。

[1]蘇瑞鑒，李文恒，韋赤勇，等.帶隱神經營養血管脛后動脈穿支蒂皮瓣的臨床應用[J].解剖與臨床，2007，12(6):421-422.

[2]夏曉丹，唐舉玉，謝松林，等.脛后動脈穿支的臨床應用[J].南華大學學報，2009，37(3)：322-323.

[3]譚森祿，孫長軍，盧曉杰，等.隱神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中國醫學創新，2010，07(26):88-89.

[4]李澤宇，吳坤成，劉暢，等.過氯乙烯牙托材料的混合填充劑在鑄型標本中的應用[J].中國臨床解剖學雜志，2007，25(4)：57-58.

[5]石小田，朱磊，李澤宇，等.保存骨和關節的血管鑄型堿腐蝕法的改進[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24(6)：708.

[6]Parks，Eom J S.Seleetion of the recipient vessel in the free flap amund the knee: the superior medial genieular vessels and the descending genieular vessels[J].Plastic Reeonstr Surg，2001，107(13)：1177-1182.

[7]楊銘，馬玉祥，王玉發，等.脛后動脈內踝上皮支皮瓣的血供接特點及意義[J].吉林大學學報醫學版，2010，36(6)：1122-1125.

[8]Callegri P R，Taylor G I，Caddy C M，et al.an anatomic review of the delay phenomenon :I，experimental studies[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(3):397-407.