我國2001～2010年臨床路徑研究文獻分析

◆王 俠 呂傳祿 湯 琳 曹洪欣*

臨床路徑(Clinical Pathway)，是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用［1－2］。1985 年，美國波土頓新英格蘭醫療中心醫院最先將臨床路徑應用于臨床［3］。我國臨床路徑管理正處于試點階段，按照國務院《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》要求，衛生部于2009年制定并下發22個專業112個病種的臨床路徑，確定23個省(市)的110家醫院開展了臨床路徑試點工作［4］。隨著臨床路徑的推廣與應用，其實施效果存在質疑和爭論。文章采用文獻計量學方法，就臨床路徑近10年來的研究現狀、研究熱點進行了分析，并探討了研究趨勢。

1 數據來源與方法

1．1 數據來源

選用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)為數據庫源。該數據庫收錄1978以來1 600余種中國生物醫學期刊，學科覆蓋范圍涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、藥學、中醫學及中藥學等生物醫學領域，是中文文獻檢索的首選數據庫。

1．2 研究方法

文獻檢索限定時間為2001～2010年。以臨床路徑為醫學主題詞，在CBM數據庫中進行主題詞加權檢索，并將臨床路徑的多種表述形式，如關鍵路徑、關鍵途徑、臨床途徑、協作照顧、臨床協議、照顧圖、照顧路徑、預期康復計劃、整合性照顧、整合照顧等，做邏輯或檢索后進行中文標題的字段限定檢索，最后將兩者結果做邏輯檢索，旨在檢索、研究與臨床路徑主題相關的文獻。套錄詳細格式的數據，對作者、作者單位、國省市名、出處、主題詞、基金等6個字段的內容形成數據庫表。采用NoteExpress、Excel、手工處理等，對上述 6個字段的內容分別統計，生成頻次、百分比，形成頻次表，進行文獻計量學相關分析。

2 結果

共檢索出1 257篇文獻，通過手工和數據庫功能除去非研究型文獻90篇，得到有關臨床路徑研究論文共計1 167篇。在本研究中，述評、簡訊、講座、摘要、綜述、編者按等文獻類型未計入。

2．1 論文年代分布

以臨床路徑為主題研究內容的科技文獻按年代分布如表1所示。由表1可知，10年來，我國有關臨床路徑的研究文獻數量一直處于上升態勢。檢索發現，1996年我國內陸地區首次對臨床路徑進行闡述［5］;我國有關臨床路徑應用的研究文獻最早在2001年;自2002年起，我國臨床路徑論文數量有了較大飛躍。2001～2002年，臨床路徑發表論文較少，低于每年平均數。這是因為此期間為我國臨床路徑發展的早期階段，論文絕對數量少，但增長幅度卻最大，反映了臨床路徑從國外引入后蓬勃興起的發展過程。自2003年至今，年增幅波動變小，這是因為臨床路徑在國內應用已受到廣泛重視［6］，臨床路徑研究文獻相應的開始增多。

表1 臨床路徑研究論文年代分布

為進一步直觀分析研究論文的發展變化情況，繪制雙折線圖，如圖1。由圖1可知，年增幅在2002年達到最高點，以后的增幅有所回落，且增幅進入下一階段時開始在新的起點上遞增。這說明臨床路徑是螺旋式發展的，論文生產規律符合科學文獻發展規律。

2．2 論文主題分布

2．3 論文作者分布

2．3．1 第一作者 共有 2 777位作者參與了1 167篇檢出論文的研究工作。其中，第一作者974名，第一作者中產出多于4篇16人，約占第一作者總數的1．64%，其發表文獻數量約占發表文獻總數的7．80%，見表3。發表3篇文獻的第一作者21人;發表2篇文獻的第一作者76人;只發表1篇論文的第一作者多達861人，約占第一作者總數的88．40%。

2．3．2 合著者 1 167篇論文共有作者2 777人，計3 635人次，平均每篇文獻作者為3．1人。獨著和2人合著523篇，占論文總數的44．82% ，見表4。

2．4 論文作者單位分布

1 167篇文獻的作者單位共計537個。發文量10篇及以上的單位18個，共計發文334篇，占全部文獻的28．62%，見表5。

2．5 論文省市分布

1 167篇文獻來自全國28個省市及美國(2篇專稿)，50%集中在廣東、北京、江蘇、山東、上海、湖北、湖南等7省市，見表6。

2．6 論文期刊分布

1 167篇論文發表在338種期刊上。其中592篇刊載在35種期刊上，這35種期刊的載文量為50．73%，可視為臨床路徑研究的主要期刊。布拉德福定律稱刊載論文總數約占33%的期刊為該學科的核心期刊，按照此定律，有396篇文獻發表在17種核心期刊上，見表7。

2．7 基金資助論文分布

以臨床路徑為研究主題的基金資助論文共計185篇，占總發文數的15．85%，其年代分布見表8。2009～2010年基金論文為104篇，占基金論文總數的56．21%?；鹳Y助論文的逐年增加，與衛生部大力推行臨床路徑密切相關。

3 分析與討論

3．1 處于臨床路徑科研上升期

由表1、圖1可知，以臨床路徑為主題研究內容的文獻自2001年以來一直處于上升態勢，文獻計量學分析表明文獻增長處于初級階段。這反映了臨床路徑引入以來，有關臨床路徑主題的科研始終處于蓬勃發展階段。這也在一定程度上反映出該學科領域的科學研究處于最初的發展探索階段。

圖1 2001－2010年臨床路徑文獻年代分布及年增幅變化

表2 臨床路徑研究文獻主題分布

表3 發文4篇及以上的第一作者

表4 臨床路徑文獻合著情況

表5 臨床路徑文獻作者單位分布

表6 臨床路徑文獻作者單位分布

3．2 尚未形成臨床路徑主題研究的核心作者群

普賴斯定律(Price Law)指出，科學家的總人數是按杰出科學家人數的平方增長的，即科學家總人數開平方所得人數撰寫了全部科學論文的50%［8］。依據此定律，在同一主題中，半數論文為高生產能力的作者所寫，這一作者集合數量約等于全部作者總數的平方根。故有關臨床路徑研究的核心作者的形成指標應為撰寫50%論文的作者為全部作者的平方根，即31．21人。但本研究結果為 391人，表明有關臨床路徑研究的核心作者尚未形成。5人及以上合著僅占全部發文的21．17%，可見合著現象并不普遍，說明關于臨床路徑的研究在橫向合作上不多見。從作者單位統計類看，關于臨床路徑主題研究文獻的第一作者多為各大學附屬醫院的醫生。醫生主要關注單病種臨床路徑的應用，故不難解釋有高達88．40%的第一作者只發表了1篇臨床路徑相關內容的研究論文。文獻頻次高的作者單位均在《臨床路徑管理試點工作試點醫院名單》內，充分體現了衛生部臨床路徑管理試點對醫院實施臨床路徑的推動作用。

3．3 明確了臨床路徑的5大研究主題

主題詞分析表明，研究主題集中在5方面:一是臨床路徑應用于各單病種的醫患教育;二是通過隨機對照試驗，采取統計學方法，以住院天數、住院費用、患者滿意度等指標，評價臨床路徑的應用效果;三是臨床護理路徑的應用及護理管理的探討;四是從醫院管理角度，評估路徑應用效果及相關醫院管理的革新;五是臨床路徑在單病種中的應用及變異分析等。主題詞和關鍵詞分析表明，臨床路徑應用于單病種的研究多為腹腔鏡膽囊切除術、糖尿病、椎間盤移位、高血壓等。

3．4 尚未有以臨床路徑為主要刊載內容的期刊

有關臨床路徑研究的文獻均散布在臨床有關學科的期刊中，尚未見以臨床路徑為主題刊載內容的期刊。若有以臨床路徑為主題，刊載反映臨床路徑研究領域的科研成果與學術動態的期刊，將會在更大程度上推進臨床路徑的縱向發展，從而推進臨床路徑相關研究的學術交流。由表7可知，《中華醫院管理雜志》、《中國醫院管理》雜志等是臨床路徑研究論文發表的首選期刊，作為衛生質量管理?？摹吨袊l生質量管理》雜志也是此類文章發表的重要期刊，作者投稿時應有針對性。

表7 臨床路徑文獻核心期刊分布

表8 臨床路徑基金資助文獻年代分布

4 結語

臨床路徑進入國內醫學學術界已超過10年，對臨床路徑的研究已初具規模，在衛生部臨床路徑單病種試點工作的帶動下，相關研究更是飛速發展，為進一步推動全國范圍內的臨床路徑的應用夯實了基礎。然而，世界范圍內的臨床路徑的應用與研究并未成熟?？傮w而言，臨床路徑在我國的發展仍處于起步階段，對于臨床路徑的研究主要是針對單一病種的應用研究及效果評價，缺少綜合性的相關研究;研究人員多是相應病種的臨床醫護人員，缺乏專業人員的研究。此外，由于疾病本身的動態性、發展性和患者個體的差異性，臨床路徑的變異無法避免，如何進一步降低臨床路徑變異率，提高臨床路徑質量和應用效果成為推廣臨床路徑工作的迫切要求，相關研究亟待加強［9－10］。隨著臨床路徑應用與研究的不斷深入及理論體系的不斷完善，臨床路徑必將成為國內醫改的一項重要舉措［11］。

［1］ 李瑞波．臨床路徑實施現狀的探討及展望［J］．中國藥物與臨床，2011，11(6):732－733．

［2］ 解 東，宋麗華，戴維松，等．臨床路徑實施中減少變異發生的研究與進展［J］．中華現代護理雜志，2007(1):78－80．

［3］ CHO0 J．Critical Success Factor in Implementing Clinical Pathways Case［J］．Management．Ann Acad Med Singapore，2001(30):17－21．

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［5］ 魚 敏．關鍵路徑法在美國醫院中的應用［J］．國外醫學·醫院管理分冊，1996，13(2):61 －63．

［6］ 張 帆，劉本祿．臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望［J］．中華醫院管理雜志，2004，20(7):410 －413．

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［10］ Hyett KL，Podosky M，Santamaria N，et al．Valuing variance:the importance of variance analysis in clinical pathway utilisation［J］．Au Healh Rev，2007，31(4):565 －570．

［11］ 馬 駿．臨床路徑備要［J］．中國衛生質量管理，2005，12(1):1 －3．