急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑實踐分析

◆孫 艷 伍 強 吳 丹 徐曉玲

急性心肌梗死近年來發病率越來越高，嚴重危害著人類健康，急性心肌梗死患者的平均住院費用也居各種疾病之首［1］。近年來，控制醫療費用、縮短醫療時間、減少醫療資源浪費是醫療機構面臨的重要難題。臨床路徑(Clincai Pathway)作為一種新型的標準化診療管理方式，在降低平均住院日、控制醫療費用、規范診療行為、提高醫療服務質量方面具有重要作用［2］。我院從2010年5月開始實行臨床路徑，而急性心肌梗死是開展較早的病種。現采用非同期隊列研究方法，將開展臨床路徑管理前后的病例做一比較，探討臨床路徑的實施對急性ST段抬高型心肌梗死的影響。

1 資料與方法

1．1 診斷標準

根據《臨床技術操作規范—心血管分冊》的定義(中華醫學會編著，人民衛生出版社2007年第1版)，急性ST段抬高型心肌梗死至少具備下列標準中的2條:(1)持續胸痛不緩解;(2)相鄰2個或2個以上導聯的心電圖ST段抬高 ＞0．1 mV;(3)心肌血清生化標記物(肌酸激酶ck、ck同工酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白)升高。

1．2 一般資料

按診斷標準隨機抽取2010年5月～2011年11月實施臨床路徑管理后急性ST段抬高型心肌梗死病例數71例作為路徑組。同樣方法抽取2009年1月～2010年4月未實行臨床路徑的急性ST段抬高型心肌梗死病例數67例作為對照組。進入路徑的標準為:(1)第一診斷必須符合急性ST段抬高型心肌梗死的疾病編碼 ICD10:I21［3］;(2)排除同時存在合并癥、并發癥者;(3)當患者同時具有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑實施時，也可進入路徑［4］。兩組病例選擇治療方案均為直接行PCI術。

1．3 方法

路徑組以衛生部急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑住院流程和臨床路徑表單為基礎，按臨床路徑的標準進入，急性心肌梗死病人發病24小時內行PCI手術。對照組住院期間診療措施由住院醫師和主治醫師根據指南和個人臨床經驗決定治療流程，治療方案同樣是行 PCI術。出院標準:癥狀消失;血清酶學恢復正常;心電穩定，無惡性心律失常發生;心功能恢復，Killips分級≤2級。

1．4 觀察指標

以兩組住院天數、住院總費用及兩組各分項費用作為指標，統計分析各分項費用中包括藥費、床位費、治療費、檢查費和其它費用。

1．5 統計學方法

數據統計分析采用 SPSS 13．0統計分析軟件包，計量資料采用T檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗，技術資料比較采用X2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組住院時間比較見表1

路徑組住院時間為 12．56±3．62，對照組住院時間為 14．52 ±6．55，路徑組低于對照組，差異有統計學意義，P＜0．05。

2．2 兩組住院總費用比較見表2

路徑組總費用為62 657．99±24 462．59，對 照 組 總 費 用 為 71 765．74 ±26 216．32，路徑組低于對照組，差異有統計學意義，P＜0．05。

2．3 兩組住院各分項費用比較見表3

兩組住院各分項費用中，路徑組藥費、床位費低于對照組，差異有統計學意義，P＜0．05。其它分項費用中，路徑組化驗費比對照組高，而治療費、檢查費及其他費用均比對照組低，但差異無統計學意義，P＞0．05。

3 討論

2010年1月，衛生部在全國14個省73家醫院對22個專業112個病種開始實施臨床路徑管理。心肌梗死臨床路徑的應用也多有報道。北京大學首鋼醫院祝振忠認為:臨床路徑在急性 ST段抬高型心肌梗死的實踐中，路徑組明顯加快再灌注治療，提高了患者及家屬的滿意度［5］。首都醫科大學附屬北京安貞醫院宋莉認為:不同臨床路徑對急性ST段抬高型心肌梗死患者就診至球囊擴張時間不同，由急診直接進入導管室的快路徑組其就診至球囊擴張時間(DTB)顯著短于由急診收入心內科病房再入導管室的慢路徑組［6］。

我院自2010年5月開始開展臨床路徑管理工作，急性心肌梗死的臨床路徑管理工作開展較早。實際觀察的結果顯示，路徑組住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義。兩組病例資料中路徑組有26例由急診室直接入導管室，12小時內行PCI術的病例為51例，而對照組僅有13例有急診室進入導管室，12小時內行PCI術病例數為39例。路徑組大多數病人在12小時內完成PCI術，減少了患者由入院到行PCI術的時間，提高了治療效率。需要說明的是，兩組病例資料中均剔除了伴有嚴重合并癥和病發癥的情況，減少了影響住院時間的因素。

表1 住院時間比較

表2 住院總費用比較

表3 住院費用各分項費用比較

實施臨床路徑的效益評價，主要集中在醫療費用的控制上，在兩組資料的分析觀察中，路徑組住院總費用比對照組低，差異具有顯著性，這主要是因為在住院費用的各分項費用中，路徑組藥費和床位費明顯比對照組低，差異有統計學意義。而分項費用中藥費和床位費的降低，說明了臨床路徑在住院流程管理及醫療行為規范中起到了一定的作用，有利于節約醫療資源，減少過度用藥。

臨床路徑是一種以縮短平均住院時間、合理支付醫療費用為特征的診療標準化方法。臨床路徑按病種設計最佳的醫療和護理方案，不僅能縮短住院時間、降低住院費用，同時也能提高醫療服務質量。因為不同時期的比較，各種客觀原因及經濟因素都將對結果有影響，因此本研究的結果有一定的局限性。但隨著臨床路徑工作的廣泛開展，經驗的不斷積累，臨床路徑管理將會更加完善。

［1］ 胡善聯，龔向光．中國急性心肌梗死的疾病經濟負擔［J］．中國衛生經濟，2003(5):32－34．

［2］ 張 帆，劉本祿．臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望［J］．中華醫院管理雜志，2004，20(7):410－413．

［3］ 董景五．疾病和有關健康問題的國際統計分類［M］．北京:人民軍醫出版社2008．383．

［4］ 周保利，英立平．臨床路徑應用指南［M］．北京:北京大學醫學出版社 2007:157．

［5］ 祝振忠，王海英，程 捷．臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應用及效果［J］．中外醫療，2008，31(11):16－18．

［6］ 宋 莉，胡大一，孫藝紅，等．不同臨床路徑對ST段抬高心肌梗死患者就診至球囊擴張時間影響的研究［J］．心肺血管病雜志，2011(2):99－102．