某院實施臨床路徑效果分析與評價

◆許嚴偉 王 英 苗潤宏 趙小利

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是由醫師、護士與其他專業人員針對特定的診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的醫護計劃，以避免康復的延遲和減少資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫護服務質量［1］。臨床路徑作為規范診療行為、保障醫療安全的有效方法已經得到廣泛重視。當前，我國臨床路徑管理處于探索階段，尚需要明確臨床路徑的重要意義，進而促進臨床路徑管理長效健康的發展。被調查醫院是一所三級綜合性醫院，于2010年3月開始實施臨床路徑管理。本文提取有代表性的數據分析和評價臨床路徑的實施效果，旨在為臨床路徑管理工作提供參考依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料

采用歷史對照法，選擇2010年和2011年外科(婦產科)和內科(心血管內科)各一個重點科室第3季度數據進行比較。

1．2 評價內容

全院臨床路徑入徑率、完成率，心血管內科和婦產科的平均住院費用、平均住院日、藥品比例等各項醫療指標。

1．3 數據處理

采用統計學軟件 SPSS11．0進行數據處理，組間比較采用t檢驗，P＜0．05有顯著性差異，P＜0．001有非常顯著性差異，P＞0．05沒有顯著性差異。

2 結果

(1)根據醫務科和護理部臨床路徑報表，比較全院2010年第三季度相關科室臨床路徑的完成情況(見表1)。除了呼吸內科、兒科、骨科、眼科稍有誤差外，其余科室一致性良好。另外從表1也可以看出，個別科室完成路徑的例數較少(血液科甚至為0)。

(2)統計心血管內科和婦產科2個科室的入徑率和完成率統計(見表2和表3)。結果顯示，臨床路徑的入徑均大于50%，但是完成率均低于70%，沒能達到衛生部的相關要求。

(3)實施臨床路徑后，心血管內科的出院病人數比去年同期增加15．5%，藥品比例、平均住院日、藥品費用分別下降18．3%、10．2%、5．4%。平均住院費用和醫療耗材費用則略有增加，分別增加8．1%和5．5%，見表4。婦產科的出院病人數同期增加13．9%，平均住院費用下降16．6%，平均住院日下降22．5%，藥品比例和藥品費用均有較大幅度的下降，分別下降13．7%和 28．0%。耗材費用也下降18．65%，術前平均住院日更下降了 36．4% ，見表5。

(4)不穩定性心絞痛實施臨床路徑前后平均住院天數明顯縮短，由13．45天下降到 10．67天，縮短了 2．78 天，P＜0．05，有統計學意義。住院費用也下降了3 319．9元，見表6。費用單項分析藥品費用略有增加，手術費略有下降，但都沒有顯著性差異，治療費下降比例較大，有顯著性差異見表7。

(5)計劃性剖宮產實施臨床路徑前后平均住院天數縮短1．31天，P＜0．05，有統計學意義。住院費用從3 815．7元下降到 3 392．3元，下降了423．4元，有統計學意義見表8。費用單項分析藥品費用和治療費用同期相比下降幅度較大，有非常顯著性差異(P＜0．001)，見表9。

3 結論

3．1 臨床路徑完成情況

衛生部至2011年7月共下發了22個臨床路徑試點專業112個病種目錄，被調查醫院從2011年3月開始已開展了12個臨床路徑試點59個病種，進入臨床路徑病種管理數量為18．9%。臨床路徑的實施和執行需要多學科共同協作完成，醫護需要建立良好的合作關系，加強病人教育，以提高病人對路徑的依從性，并不斷的重新評價以確保其執行效果［2］。根據醫務科和護理部的統計顯示，醫護在臨床路徑實施方面基本保持一致，只有個別科室稍有差異。要求醫護在良好協作的基礎上要更加注重細節、避免缺漏。按照衛生部要求，各醫院臨床路徑應該從患者較多、臨床積累一定經驗的病種逐漸推開，從表1中也可看出個別科室路徑例數較少，甚至有0出現，說明醫院制定的臨床路徑病種和臨床實際有差異，這需要從實踐中不斷改進和調整。

表1 醫務科和護理部臨床路徑一致情況(2011年第三季度)

表2 血管內科和婦產科病種入徑率分析

表3 心血管內科和婦產科病種完成率分析

表4 心血管內科各項指標分析

表5 婦產科各項指標分析

表6 不穩定性心絞痛平均住院日及費用比較

表7 不穩定性心絞痛各項費用比較

表8 計劃性剖宮產平均住院日及費用比較

表9 計劃性剖宮產各項費用比較

3．2 入徑率和完成率情況

入徑率和完成率是衡量一個醫院實施臨床路徑效果的一個重要指標。按照衛生部的要求，臨床路徑入徑率不低于50%，完成率不低于70%。該院的入徑率達到了要求(大于 60%)，但是完成率還有一定的差距(小于70%)。主要原因可能是剛開始實施臨床路徑，管理經驗不足，對變異和退出的病歷缺乏分析和評估。這也要求醫護人員在以后的工作中和患者要進行更好的溝通，加強變異和退出原因的分析并不斷改進。

3．3 實施臨床路徑對住院日的影響

平均住院日不僅是表現患者住院時間長短的指標，而且是反映醫院醫療質量的一個重要指標。臨床路徑在保障醫療質量的情況下，減少或縮短了住院日。無價值住院時間不僅增加住院費用，而且對病人的診療毫無意義。統計顯示，該醫院不穩定心絞痛和計劃性剖宮產的平均住院天數都有下降，且有統計學意義。這說明通過實施臨床路徑也減少了院內等候時間，提高了醫院的服務質量和效率。

3．4 實施臨床路徑對住院費用的影響

臨床路徑規范了檢查治療流程，減少了不必要的檢查和治療，杜絕了亂檢查、亂收費的現象，做到了合理檢查與合理治療，既保證了醫療質量，又降低了醫療費用。心血管內科和婦產科尤其是不穩定心絞痛和計劃性剖宮產這兩個病種在實施臨床路徑前后的住院費用以及住院費用的單項費用都有所下降，只有個別項目稍有上升。說明該院實施臨床路徑后明顯縮短了患者平均住院日，減少了醫療費用，降低了藥品比例，提高了醫療質量，提高了醫院的綜合效益和競爭力，值得推廣。

4 改進方向

臨床路徑的實施是一個系統工程，醫務人員在短期內很難完全領會臨床路徑的質量內涵，醫院應在管理模式、經營理念和運行機制等方面進一步改革。要加強變異、退出分析管理，出現變異時，應該對其記錄和分析，同時改良和優化不合理的診療護理措施，以便有利于臨床路徑的完善和實施［3］。

建議以后臨床路徑的實施應從以下方面進行改進:一是加強對臨床路徑實施工作的重視，可請臨床路徑專家對管理者與醫務人員進行集中培訓，促使其轉變觀念，以便熟練掌握理論與方法，積極投入到臨床路徑的實施工作中。二是醫院內部要建立與臨床路徑相關的績效考核體系，建立健全良好的激勵機制，臨床路徑實施較好的科室可得到相關的政策優惠及物質獎勵。逐步建立完善的臨床信息集成系統及變異信息收集系統。三是要優化服務流程，促進醫患之間的良好溝通，最大程度的爭取患者及家屬的積極配合。四是科室要努力提高自身的科研水平、技術水平、管理水平，更好的輔助臨床路徑的實施。五是臨床路徑的實施由多學科協作、醫患共同參與的系統工程。完整的臨床路徑需要醫院各科室之間、醫務人員之間及管理者與醫務人員之間加強溝通與協作，保證臨床路徑的順利實施。六是醫院的績效考核機制、分配制度、人事制度等要適應臨床路徑發展的需要。

臨床路徑作為規范醫院管理的有效抓手，提高了醫療質量和衛生資源的利用效率，是一種高品質、高效率、低成本的健康服務模式［4］。因此，分析和評估已開展臨床路徑的工作情況，對進一步實施臨床路徑和加強管理具有十分重要的現實意義。

［1］ 應立平，周保麗．北京地區開展臨床路徑應用研究概述［J］．中華醫院管理雜志，2007，23(5):289 －292．

［2］ Markus K mullar，Konstantin JD-edes，Daniel Dindo，et al．Impact of clinical pathway in surgery［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):31－39．

［3］ 薛 軍，黃先濤．臨床路徑在膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術患者中應用的變異分析與管理［J］．中國醫院管理，2009，29(7):43－44．

［4］ 曹建文，陳 浩，應向華，等．臨床路徑在醫院管理中的應用［J］．中國醫院，2009，13(6):7 －10．