基于持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)計:以浙江省為例*

◆熊晶晶

近年來，我國公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大變化。衛(wèi)生政策調(diào)整，醫(yī)療科技與信息技術(shù)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，競爭加劇等，這些使得醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的質(zhì)量挑戰(zhàn)。質(zhì)量管理組織是質(zhì)量管理活動得以順利開展的保障，不合理的質(zhì)量管理組織會使醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)落空，質(zhì)量問題頻發(fā)，各項工作陷入被動性局面。因此，公立醫(yī)院需要通過質(zhì)量管理組織設(shè)計實施全方位的質(zhì)量管理。

1 什么是質(zhì)量管理組織

質(zhì)量管理組織是指為了改善質(zhì)量、降低成本、提高效率而推行管理措施和計劃，旨在提高組織整體 績 效，增 強 組 織 競 爭 力［1］。質(zhì)量管理組織設(shè)計的內(nèi)容包括質(zhì)量管理機構(gòu)設(shè)置、部門職能分配以及明確各級管理人員的職責(zé)、權(quán)限及相互關(guān)系等。建立一個合理而有效的組織架構(gòu)，是成功進行質(zhì)量管理的首要條件。隨著現(xiàn)代組織理論的不斷發(fā)展，行為學(xué)、經(jīng)驗主義、系統(tǒng)論、權(quán)變思想等逐步補充到組織理論研究中。20世紀(jì)80～90年代以來，質(zhì)量管理的名稱和范圍發(fā)生了很大改變，如全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進、流程再造、精益管理等。

2 國內(nèi)外質(zhì)量管理組織文獻研究

2．1 基于JCI的質(zhì)量管理組織

JCI(美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會國際部，Joint Comm ission International)負(fù)責(zé)依據(jù)美國醫(yī)院管理國際標(biāo)準(zhǔn)對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行評審，目前已成為世界最權(quán)威的全球醫(yī)院評審機構(gòu)［2］。根據(jù)JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院質(zhì)量改進是由高層負(fù)責(zé)、全員參與并涉及全院范圍的工作。準(zhǔn)備階段，申請的醫(yī)院會成立JCI領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)JCI辦公室，具體負(fù)責(zé)文件材料整理、基礎(chǔ)設(shè)施改造、管理體制規(guī)范及具體細節(jié)落實等［3］。通過認(rèn)證，醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)一般具有組織結(jié)構(gòu)層級清晰、員工職責(zé)明確、醫(yī)院制度規(guī)范等特點，且擁有三級質(zhì)量組織體系?！皼Q策級”為質(zhì)量改進決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量戰(zhàn)略，為質(zhì)量活動提供資源;“管理級”由各職能部門組成，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量改進計劃落實全面推進等;“執(zhí)行級”是各科室和各部門的質(zhì)量改進小組，由各部門和科室主管及骨干組成，負(fù)責(zé)組織本科人員貫徹執(zhí)行各項改進計劃和培訓(xùn)項目［4］。JCI辦公室可單列或并入質(zhì)量部，作為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量改進的監(jiān)督、協(xié)調(diào)與管理工作。因JCI認(rèn)證每3年需重新認(rèn)證資格，故JCI認(rèn)證下的醫(yī)院質(zhì)量部與一般醫(yī)院質(zhì)量部相比，會充分體現(xiàn) JCI特色。如將每一階段JCI工作計劃、JCI認(rèn)證項目實施等作為日常質(zhì)量活動。

2．2 基于六西格瑪?shù)馁|(zhì)量管理組織

六西格瑪起源于摩托羅拉公司。1995年美國GE公司推行了六西格瑪方法，并由公司醫(yī)療部將這一方法與中國客戶共享，幫助中國醫(yī)院改進日常經(jīng)營管理或解決醫(yī)院面臨的難題［5］。1999年底，衛(wèi)生部北京醫(yī)院開始導(dǎo)入六西格瑪管理模式，四川華西醫(yī)院及浙江臺州醫(yī)院都是這一管理模式的踐行者與推廣者。組織實施六西格瑪?shù)年P(guān)鍵是創(chuàng)建一支致力于流程改進的專家團隊，并確定團隊內(nèi)各種角色及其責(zé)任，形成六西格瑪組織體系，其由高層領(lǐng)導(dǎo)、倡導(dǎo)者、資深黑帶、黑帶、綠帶組成［7］。高層領(lǐng)導(dǎo)是推行六西格瑪并獲得成功的關(guān)鍵;倡導(dǎo)者發(fā)起和支持黑帶項目;資深黑帶職責(zé)在不同的組織有不同的內(nèi)容，在醫(yī)院主要是咨詢與培訓(xùn)，可外聘;黑帶專職或兼職六西格瑪改進項目，是組織的技術(shù)骨干與核心力量;綠帶是較小項目，如某臨床科室的質(zhì)量團隊負(fù)責(zé)人，層次略低。同時，成功的六西格瑪項目還需要各相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人的支持和配合［7］。

2．3 基于ISO9000的質(zhì)量管理組織

從1997年開始，國內(nèi)已經(jīng)有300多家醫(yī)療機構(gòu)通過ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，包括三級和二級綜合性與?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院、中心血站、衛(wèi)生防疫站等［8］。醫(yī)院導(dǎo)入 ISO9000時，一般會成立院長直接負(fù)責(zé)、副院長具體指導(dǎo)的ISO9000實施小組，并挑選既有豐富管理經(jīng)驗又有豐富臨床醫(yī)療經(jīng)驗的醫(yī)院中層干部參與，制定工作計劃并開展認(rèn)證工作。ISO9000要求醫(yī)院建立內(nèi)審員制度。內(nèi)審員是檢查與督促ISO9000體系運行的重要人員。他們必須了解醫(yī)院管理體系的構(gòu)成，并熟悉體系內(nèi)每一要素的執(zhí)行要求和操作技巧［9］。

2．4 基于卓越績效模式的質(zhì)量管理組織

卓越績效模式是世界3大獎(美國波多里奇國家質(zhì)量獎、日本戴明質(zhì)量獎和歐洲質(zhì)量獎)評審準(zhǔn)則所體現(xiàn)的綜合的、系統(tǒng)化的管理模式［10］。1998年美國醫(yī)療保健機構(gòu)開始實施卓越績效準(zhǔn)則，截止2010年，共有12家醫(yī)療類組織獲得美國波多里奇國家質(zhì)量獎［11］。中國質(zhì)量協(xié)會于2004年9月頒布了《卓越績效評價準(zhǔn)則》和《卓越績效評價準(zhǔn)則實施指南》，用于質(zhì)量獎評審和組織自我評價，并于2005年正式開始實施。目前，尚未有醫(yī)療類組織獲得全國質(zhì)量獎。但深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院、上海市瑞金醫(yī)院盧灣分院、郴州市第一人民醫(yī)院都是最早的一批試點機構(gòu)，為我國醫(yī)療機構(gòu)實施卓越績效模式積累了寶貴經(jīng)驗?！夺t(yī)院卓越績效評價準(zhǔn)則》的價值觀體現(xiàn)在總分1 000分的7個項目和17個條款中。醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)計可借鑒的內(nèi)容有:醫(yī)院應(yīng)具備前瞻性領(lǐng)導(dǎo)，提倡質(zhì)量戰(zhàn)略，對外重視患者和其他顧客的滿意度，對內(nèi)提高醫(yī)院和個人的學(xué)習(xí)能力，運用系統(tǒng)思維進行質(zhì)量管理，基于事實與數(shù)據(jù)進行決策，注重卓越績效管理結(jié)果等［12］。

2．5 群眾性質(zhì)控組織:QC小組

QC小組是圍繞醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場存在問題，以質(zhì)量改進、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟效益為目的，運用質(zhì)量管理理論和方法，開展和質(zhì)量管理活動的群眾性組織，是實現(xiàn)全員參與的有效形式［13］。在我國，QC小組已經(jīng)歷三十多年的發(fā)展歷程，主要類型有現(xiàn)場型、攻關(guān)型、管理型、服務(wù)型、創(chuàng)新型等［14］。

2．6 臺灣醫(yī)院的質(zhì)量管理組織

臺灣醫(yī)院普遍認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)推行質(zhì)量管理的前提是建立全面質(zhì)量管理組織架構(gòu)。從上至下依次為高層管理者負(fù)責(zé)制定質(zhì)量戰(zhàn)略和方針;中層管理者側(cè)重職能部門或臨床科室的質(zhì)量管理;基層管理者負(fù)責(zé)日常質(zhì)量改進;基層員工通過5S活動、品管圈、提案制等具體執(zhí)行。為推行醫(yī)院質(zhì)量管理，臺灣醫(yī)院通常設(shè)置品質(zhì)改善小組(專職部門)。該小組直接隸屬于院長或醫(yī)療副院長，設(shè)置品質(zhì)管理專員，他們是質(zhì)量管理專家，精通各種質(zhì)量工具和方法，擁有醫(yī)護相關(guān)背景，具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力;設(shè)置品質(zhì)促進者崗位，他們扮演輔導(dǎo)員或者講師角色，鼓勵、支持各科室和部門的質(zhì)量活動;設(shè)立品管協(xié)調(diào)員，充當(dāng)各部門與品質(zhì)改善小組間的溝通橋梁［15］。

3 國內(nèi)公立醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)置現(xiàn)狀:以浙江省為例

2011年7月，對浙江省21家三級甲等綜合醫(yī)院門戶網(wǎng)站發(fā)布的質(zhì)量管理組織設(shè)置與職能分析如下。

3．1 質(zhì)量專職部門呈現(xiàn)單獨設(shè)立趨勢

單獨設(shè)置質(zhì)量專職部門的醫(yī)院有10家。其中9家醫(yī)院受院長或分管副院長直接領(lǐng)導(dǎo)，整體架構(gòu)中質(zhì)管部與醫(yī)務(wù)部(處、科)、護理部平級;1家受分管院長、醫(yī)務(wù)科與護理部直接領(lǐng)導(dǎo)。9家醫(yī)院未單獨設(shè)立質(zhì)量專職部門，日常質(zhì)量管理工作由醫(yī)務(wù)部(處、科)負(fù)責(zé)。2家醫(yī)院網(wǎng)站只列出臨床科室與醫(yī)技科室信息，職能科室信息未對外發(fā)布，通過電話采訪，得知也已單獨設(shè)立質(zhì)量專職部門。

3．2 不同醫(yī)院質(zhì)量管理職能差異較大

被調(diào)查醫(yī)院網(wǎng)站列出的質(zhì)量管理職責(zé)歸納如表1左側(cè)所示，Gryna在《Quality Planning＆ Analysis》中提出的未來質(zhì)量管理部門職能設(shè)想如表1右側(cè)所示。對比發(fā)現(xiàn):各醫(yī)院質(zhì)量管理職能開展的廣度與深度大相徑庭。質(zhì)量管理計劃制定與實施，質(zhì)量監(jiān)督與檢查，病案質(zhì)控與統(tǒng)計分析是醫(yī)院質(zhì)量管理中最常規(guī)的活動內(nèi)容;少數(shù)醫(yī)院要求質(zhì)管部門負(fù)責(zé)質(zhì)量培訓(xùn)與教育，積極推進持續(xù)質(zhì)量改進、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑等質(zhì)量管理新方法。Gryna所列的審核質(zhì)量活動開支、與供應(yīng)商建立合作伙伴關(guān)系、將質(zhì)量活動轉(zhuǎn)移給一線部門3項內(nèi)容在調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)相同或相近職能。這在一定程度反映出目前浙江省醫(yī)院存在對質(zhì)量活動經(jīng)費投入不多，基于供應(yīng)鏈的質(zhì)量管理未引起充分重視，一線部門員工培訓(xùn)不足等問題。

4 基于持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)計

4．1 質(zhì)量活動分類

組織質(zhì)量活動的協(xié)調(diào)包括控制的協(xié)調(diào)和創(chuàng)造性的協(xié)調(diào)兩方面［16］?？刂频膮f(xié)調(diào)主要由質(zhì)量部門負(fù)責(zé)，屬于質(zhì)量管理日常活動。包括質(zhì)量計劃制定、醫(yī)療質(zhì)量檢查、信息統(tǒng)計分析、病歷質(zhì)控等，目的是掌握各科室質(zhì)量動態(tài)，防止負(fù)面改變并維持現(xiàn)狀;創(chuàng)造性的協(xié)調(diào)往往是指非常規(guī)、不尋常的改變方案。由于質(zhì)量部門有時太專注于控制的協(xié)調(diào)而無法在創(chuàng)造性變化上邁出大步伐，需要一些新的模式(如質(zhì)量項目團隊)，以實現(xiàn)有益的改進［17］。

4．2 基于持續(xù)改進的質(zhì)量管理組織設(shè)計模型

4．2．1 控制型質(zhì)量活動 主要依托醫(yī)院已有的三級質(zhì)控體系，由質(zhì)量專職部門負(fù)責(zé)推動或協(xié)調(diào)，見圖1虛線上方部分。

(1)高層領(lǐng)導(dǎo)。無論醫(yī)院采用何種質(zhì)量組織，高層領(lǐng)導(dǎo)的管理理念、對質(zhì)量概念的認(rèn)識以及對質(zhì)量活動的資源支持等卻是至關(guān)重要的。質(zhì)量改進必須是領(lǐng)導(dǎo)管理之下的活動。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)從戰(zhàn)略的高度看待質(zhì)量管理。不僅僅在開會時鼓勵員工，更要投入時間，以身作則，讓醫(yī)院上下看到管理層對于質(zhì)量活動的決心與支持。

表1 被調(diào)查醫(yī)院質(zhì)量管理職能與未來質(zhì)量部門職能比較

圖1 面向持續(xù)改進的質(zhì)量管理組織示意圖

(2)質(zhì)量專職部門。根據(jù)我國醫(yī)院評審要求，各醫(yī)院一般都會設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量委員會、病歷管理委員會、護理管理委員會等。但由于各類委員會更側(cè)重于導(dǎo)向性的作用，在具體執(zhí)行質(zhì)量議題時有限制，故需要有專職質(zhì)量部門及人員協(xié)助落實各項質(zhì)量議題。有的醫(yī)院直接在委員會中任命專職人員;有的醫(yī)院單獨成立質(zhì)量部，結(jié)合委員會工作完成質(zhì)量相關(guān)工作。浙江省大部分醫(yī)院的做法屬于后者。但無論哪種情況，質(zhì)量專職部門的職責(zé)與權(quán)限應(yīng)體現(xiàn)“教練員”與“裁判員”的分離，注重培訓(xùn)質(zhì)管人員的技能并提升其工作成就感。

(3)科室層面的質(zhì)量管理。醫(yī)院需要中層管理干部、主管、專家以及員工共同執(zhí)行高層領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量戰(zhàn)略。臨床科主任對于質(zhì)量改進的作用不可忽視，他們既是科室的專業(yè)帶頭人，又是領(lǐng)導(dǎo)與員工之間的溝通橋梁，更是本領(lǐng)域質(zhì)量活動的領(lǐng)導(dǎo)者［18］。醫(yī)院一方面需要通過有效的質(zhì)量培訓(xùn)，提升科主任對于質(zhì)量活動的積極性與參與意愿;另一方面可以借鑒臺灣醫(yī)院?？平?jīng)營助理的做法，配置專職人員協(xié)助科主任管理科室，積極開展科室內(nèi)部的QC小組活動。除了臨床科室，醫(yī)院的行政科室、醫(yī)技科室以及其它部門也應(yīng)該積極開展品管圈活動，促進全員參與。

4．2．2 創(chuàng)造型質(zhì)量活動 調(diào)查得知，浙江省醫(yī)院質(zhì)量組織職能仍以傳統(tǒng)的控制型為主。醫(yī)院可根據(jù)實際需要，結(jié)合年度質(zhì)量改進重點，授權(quán)質(zhì)量專職部門牽頭，從問題涉及的相關(guān)科室或部門挑選6～10位適合的人才組建跨職能的質(zhì)量項目團隊，共同解決具體的質(zhì)量問題。項目結(jié)束后，組員可以回到各自的部門，或繼續(xù)參與下一個項目，見圖1虛線下方部分。

(1)質(zhì)量項目團隊負(fù)責(zé)人。他們扮演領(lǐng)導(dǎo)人的角色，需要傳授給組員流程改造、質(zhì)量改進等知識，協(xié)調(diào)團隊成員的分歧和矛盾，并合理評價其績效［16］。團隊領(lǐng)導(dǎo)與團隊中的任何人都不存在上下級關(guān)系。如何發(fā)揮非職位領(lǐng)導(dǎo)力、強調(diào)團隊精神、帶領(lǐng)組員高效率地完成質(zhì)量改進任務(wù)是一項艱巨的挑戰(zhàn)。

(2)質(zhì)量項目團隊運營機制。為使跨職能團隊的運行更加有活力和有效率，需從激勵機制、培訓(xùn)機制、信息系統(tǒng)建設(shè)、文化建設(shè)等方面給予保障。如每年舉行一次創(chuàng)造性質(zhì)量項目評比，表彰改進成就，激發(fā)質(zhì)量項目團隊良性競爭;為專職質(zhì)管人員設(shè)置助理、專員晉升通道和縱向的職業(yè)發(fā)展通道［19］;在 H IS 系統(tǒng)中強化質(zhì)量管理模塊設(shè)計，方便質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取與分析等。

4．3 基于持續(xù)改進的質(zhì)量管理組織特點

4．3．1 以患者為中心 從縱向的三級質(zhì)控體系看，質(zhì)量專職部門在整個組織結(jié)構(gòu)中的位置得以強化。既接受醫(yī)院高層的直接領(lǐng)導(dǎo)，又能依托各質(zhì)量委員會的專業(yè)指導(dǎo)，更有利于在全院范圍內(nèi)開展保障醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度的質(zhì)量活動;各臨床科室?？平?jīng)營助理的設(shè)置，可以使科主任集中精力開展部門內(nèi)以患者安全為主題的品管圈活動。從橫向來看，某些嚴(yán)重影響患者滿意度的問題具有跨職能的性質(zhì)，若由單個部門處理，其診斷和改進會受到部門局限，處理這類跨職能問題的最有效的組織機制便是跨職能團隊［17］。

4．3．2 持續(xù)性與主動性 無論是部門內(nèi)的品管圈活動還是跨職能的質(zhì)量活動，都使得質(zhì)量活動常態(tài)化，從而促使質(zhì)管人員主動尋找問題，而不是讓問題等待改進。

4．3．3 全員參與 成立跨職能團隊需根據(jù)項目特點，讓醫(yī)生、護士、管理者、病人、家屬乃至社會成員共同參與質(zhì)量控制活動。

4 結(jié)語

在資源有限的情況下，如何構(gòu)建一個適合機構(gòu)運作的質(zhì)量管理組織，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者必須考慮的問題。本文從持續(xù)改進出發(fā)，根據(jù)質(zhì)量活動的特性，匹配不同的質(zhì)量管理組織類型。但由于組織設(shè)計需考慮結(jié)構(gòu)因素和情境因素，且質(zhì)量組織結(jié)構(gòu)并不是一成不變的，而是隨著組織所處環(huán)境的改變不斷優(yōu)化與完善。因此，醫(yī)院應(yīng)充分考慮自身資源、文化以及組織運作情況進行最適宜的規(guī)劃。

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