加強基礎管理 確保抗生素的合理使用

◆周玲玲 陳 璐 黎 俊 李 強

抗菌藥物的不合理使用是人類面臨的嚴峻問題，引起了世界范圍的廣泛關注。目前全國抗菌藥物使用形勢嚴峻，面臨著“今天不采取行動，明天就可能無藥可用”的危險局面。為此，衛生部于2011年4月下發了《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，以加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理。在落實此項工作中，我院將抗菌藥物使用管理作為提升醫療質量的重要抓手，融合質量管理體系，避免了實施中的負面效應，取得了較好的成效。

1 工作背景與現狀

我院是以肝膽疾病治療為特色的三級甲等綜合醫院，肝膽疾病患者數占總住院患者的1/3，而且醫院還是天津市重癥醫學質量控制中心，承擔著全市危重癥患者的搶救治療工作，這些是醫院抗菌藥品使用比例較高的客觀因素。針對我院抗菌藥物使用存在的問題，2004年我們采取了一系列管理措施，以加強對抗菌藥物的管理。院長親自組織臨床專家，根據各科疾病特點，編寫了《抗菌藥物臨床使用指南》，由醫院抗菌藥物管理委員會討論通過。然后根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］作了修改，并以《指南》為依據制定了考核標準。

2 管理措施

2．1 “一把手”工程

醫院以院長作為第一負責人，制定了合理使用抗菌藥物的整治工作方案，明確了對抗菌藥物實施分級管理。成立了以院長為組長的抗菌藥物合理應用領導小組，強調科主任負責制，并對全院醫務人員進行培訓，使每位工作人員必須嚴格執行《醫療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法》。

2．2 嚴格檢查，考核兌現

為保證每一名醫生將規章制度和藥品比例標準落到實處，醫院制定了嚴格的監管機制和獎懲制度，對全員進行抗菌藥物使用考核，以強化醫務人員遵守規章制度的主動性、自覺性。

2．2．1 考核辦法 以二級醫生為基本考核單元，以月為考核單位。藥品比例指當月住院病人藥費總額與住院費總額之比。如果不合理應用抗菌藥物，除扣除當月考核分外，各組醫生根據崗位按比例個人負擔藥費超標金額，并在當月獎金中兌現。

2．2．2 結存方法 如當月藥品比例低于考核指標，可將節省金額留存下月考核使用。凡有扣除情況，當月累計結存藥費金額置零，按年度定期清零，并根據結存情況給予一次性獎勵。

2．3 全員參與，人人關注合理用藥管理

為使合理用藥能夠持續改進，營造全員參與的氛圍，醫院以員工每月獎金的10%設立合理用藥專項浮動獎，以此激勵醫務人員關注合理用藥，宣傳合理用藥，參與合理用藥管理。

3 治理重點

3．1 抗菌藥物應用的各項制度

3．1．1 科室及個人藥品比例 確定醫院通過對病房抗菌藥物使用情況進行分析，為各科室制定了藥品比例標準;對于門診系統，則根據醫生專業和職稱制定每位醫生的抗菌藥物使用比例標準。

3．1．2 不合理應用抗菌藥物問詢制度 建立院內《不合理用藥的問詢制度》，醫管部門匯總日常考核中發現存在異議的用藥情況，提交學術委員會進行討論復核，并組織專家召開質詢會，對存在問題處方的醫生進行公開質詢，質詢結果納入考核，并記入醫生技術檔案，在一定范圍內予以公布，連續兩次被質詢的醫生，將被取消處方權。

3．1．3 特殊用藥的專家會診制度為嚴格控制特殊抗菌藥物的使用管理，醫院成立了抗菌藥物會診專家組，對所有需要使用特殊抗菌藥物的病例，臨床科室三級醫生向醫務處上報申請，醫務處登記備案，并指派相應專家進行會診。會診專家在“特殊抗菌藥物使用會診單”上填寫會診意見，主管醫生及時在病程中對專家會診意見及所用特殊抗菌藥物的品種進行記錄。“特殊抗菌藥物使用會診單”隨出院病歷歸檔病案室，由感染科收集、匯總當月特殊抗菌藥物使用情況，醫務處定期組織抗菌藥物管理委員進行分析。

3．1．4 抗菌藥物分級使用管理制度 依照我院抗菌藥物分級目錄及各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，做好“非限制”、“限制”和“特殊”抗菌藥物的分級使用。規定具有抗菌藥物處方權的醫師可依據診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物醫囑(處方);因病情原因需應用限制使用類抗菌藥物時，應經具有抗菌藥物處方權二級及二級以上醫師同意，并簽名。特殊使用的抗菌藥物應有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，并填寫“特殊抗菌藥物使用申請單”，經抗菌藥物管理委員會認定的抗感染專家會診同意，由具有抗菌藥物處方權的高級專業醫師開具醫囑(處方)。急危重病人因搶救需要可越級使用抗菌藥物，期限1天，如需繼續使用，應按照規定執行。

3．1．5 處方醫囑點評制度 醫院組織感染、藥學和二級醫生對抗菌藥物處方和醫囑實施專項點評。醫管部門每月對門診處方進行檢查，對于可能存在抗菌藥物使用不合理的處方進行整理，組織相關學科專家進行點評。對于病房系統的抗菌藥物應用管理，應充分發揮二級醫生作用，每月組織各科室二級醫生進行病歷檢查，填寫“住院患者治療性應用抗菌藥物病歷評分表”、“圍手術期預防應用抗菌藥物病歷評分表”，及時發現問題并反饋溝通。對于檢查中發現的問題，嚴格與考核兌現，并在全院例會上，進行公示和點評。

3．2 醫師的培訓

加強醫務人員專業知識培訓是抗菌藥物合理應用的重要措施，調查顯示［2］，目前臨床工作人員對抗菌藥物相關知識的掌握還十分欠缺，尤其在抗生素的選擇、預防用藥、聯合用藥、療程、病原檢查等方面，在藥物使用上，經驗用藥、習慣用藥占相當大的比例，對藥物的合理搭配不熟悉［3］。基于相關知識缺乏，也使得臨床醫師對抗菌藥物合理應用的依從性較差。鑒于此，《醫療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法》中要求每位開具抗菌藥物的醫生均應取得抗菌藥物使用處方權，為此，我院組織了多種形式的抗菌藥物培訓活動。

3．2．1 舉辦專家講座 特邀請天津市藥物不良反應中心宋立剛主任及相關專家為全院醫生進行《抗菌藥物不良反應》、《抗菌藥物基本理論》等相關內容的培訓。利用中午休息時間，請院內感染科相關專家進行抗菌藥物應用講座。

圖1 2011年全院抗菌藥物使用強度

圖2 I類手術抗菌藥物使用率

圖3 住院患者抗菌藥物月使用率

表1 圍手術期抗菌藥物使用管理前后比較

3．2．2 編寫印制“口袋書” 將抗菌藥物的基礎知識和法律法規以及合理應用抗菌藥物整治工作方案、分級使用管理制度編寫成《抗菌藥物專項管理知識手冊》并印制成“口袋書”發放，人手一冊。

3．2．3 抗菌藥物合理應用知識考試 醫務處對全院三級、二級、一級醫生進行合理使用抗菌藥物知識考試，通過者方可取得抗菌藥物處方權并簽訂抗菌藥物使用責任狀。通過一系列工作，全院抗菌藥物使用知識得到了很好的普及。

4 整治成效

4．1 抗菌藥物種類減少

2011年4月，醫院使用的抗菌藥物品種為57種，經過一系列調控措施，至2011年 11月，抗菌藥物的種類減少為45種。

4．2 抗菌藥物臨床使用各項管理指標的對比

(1)2011年全院抗菌藥物使用強度，見圖1。

(2)I類手術抗菌藥物使用率，見圖2。

(3)住院患者抗菌藥物月使用率，見圖3。

(4)圍手術期抗菌藥物使用管理前后比較，見表1。

5 結語

據衛生部調查，在國內住院患者中，抗生素的使用率是歐美國家的2倍。其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。外科清潔切口手術預防性應用抗生素達到98%，但事實上真正需要使用抗生素的病人還不到20%。醫院臨床應用抗菌藥物存在著無指征濫用抗生藥物、抗菌藥物選擇不當、用藥劑量和用藥時間不當、不合理配伍、個體化給藥問題等。由于抗菌藥物過多使用而引起的耐藥菌株越來越多，使藥物臨床效果越來越差，感染越來越難控制。

由于抗菌藥物商品名、劑型多種多樣，品種更新快，從 1998～2001年全世界上市化學藥品和疫苗共133個，其中抗菌藥物33個，占了近 1/4［4］。

抗菌藥物臨床應用整治工作是醫院基礎質量管理中的重要一環，不是孤立存在的，涉及管理工作的各個方面。盡管通過了一些列的舉措，我院在抗菌藥物管理上已取得了初步的成效，在衛生部全國抗菌藥物檢查工作中也取得了很好的成績，但在復雜的醫療環境下，抗菌藥物管理工作任重而道遠，仍需持之以恒。

目前，對抗菌藥物管理工作中仍然存在許多問題未能解決，如對于I類手術切口抗菌藥物的控制，手術醫生對術后感染的擔憂以及內科醫生對治療使用抗菌藥物指征把握過松;臨床藥師全職在藥房參與臨床藥物治療，提供藥學技術服務方面的欠缺;信息系統的不完善，分析管理辦法尚不明確和簡捷;抗菌藥物與平均住院日的矛盾等問題仍需要進一步探討。因此，對抗菌藥物臨床應用管理常抓不懈，建立管理長效機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，加強藥師隊伍建設，藥師做好審方和安全用藥工作，做好“四查十對”［5］，防 止 不 合 理 用 藥 情 況 反彈，仍然是管理者現階段的主要工作。

［1］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．衛醫發［2004］285號，抗菌藥物臨床應用指導原則［S］．2004．

［2］ 肖永紅．加強醫務人員專業知識培訓是抗菌藥物合理應用的重要措施［J］．臨床藥物治療雜志，2007，5(6):31 －35．

［3］ 李世娟，辛蘇寧，孫麗萍．淺談醫院合理用藥的管理［J］．中華醫院感染學雜志，2003，13(2):160 －161．

［4］ 周筱青，劉皈陽，朱士俊．醫院抗菌藥物應用政策的制定、實施和成效［J］．中國抗菌藥物雜志，2003，28(4):204 －206．

［5］ 齊 虹，龐旭靜，李曉芳，等．抗菌藥物的臨床不合理使用及相應解決方法探討［J］．中國現代藥物應用，2011，5(21):62 －63．