基于責任制整體護理的優質護理探索

◆陳 晉 蔡德芳 閆若玉 李長瓊 劉趙仙 楊 瑩

2010年初，衛生部決定在全國范圍內開展“優質護理服務示范工程”活動(以下簡稱優質護理)，旨在進一步加強基礎護理，改善護理質量，保障護理安全，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務［1］。云南省玉溪市人民醫院于2010年3月成為全國“優質護理服務示范工程”活動首批衛生部重點聯系醫院之一，在全力推行責任制整體護理方面進行了積極探索。責任制整體護理的推行，對改善護理服務、提高服務質量、保障患者安全等起到了極大的促進作用，但也產生了新問題。如缺乏與之相匹配的監督考核激勵機制;對全程連續整體護理缺乏有效指導;不同系統、不同科室開展水平參差不齊等。對此，醫院在優質護理質控方面進行了探索和實踐，并取得了一定成效。

1 優質護理質控實踐

1．1 制度建設

結合《醫院實施優質護理服務工作標準(試行)》、《醫院管理年考核標準》、《全國百姓放心示范醫院動態管理第三周期自我測評與考核評價具體評分標準》、《三級綜合醫院評審標準》、《醫療質量萬里行評價標準》等要求，全面修訂護理質量管理考核標準，擬定《玉溪市人民醫院護理質量管理方案(試行)》，并納入醫院綜合質量管理考核。同時，完善各級護理人員質量考核制度，由條塊式的護理質量檢查轉變為“以病人為中心”的連續、整體的檢查，實行經常性檢查和定期考核相結合，結果作為個人和部門獎懲評優的依據，促使護理質量得以持續改進。

1．2 組織建設

為更好地發揮高年資護士的作用，護理部通過開展理論知識競賽，在全院中級職稱以上護理人員中選拔出一批優秀的高年資護士，并將其納入護理質量管理委員會，改變由護士長兼任委員會成員的做法。由臨床一線高年資護士擔任質控委員會成員，能更及時、更客觀的發現和查找問題，提出的各項改進措施也更能貼近患者、更符合臨床工作需要。

1．3 規范崗位管理

2000年，醫院開始實行護理職稱晉升量化考核。將護理崗位分成4類，分別給予不同崗位系數，確保職稱晉升向一線護理崗位傾斜。2008年，在總結多年來護理職稱晉升經驗的基礎上，出臺了《玉溪市人民醫院護理崗位設置及安排指導原則(試行)》。2010年，出臺《臨床護士分級分類管理辦法(試行)》，鼓勵非一線臨床護理崗位人員向一線臨床護理崗位流動。堅持獎金分配、職稱晉升、評選先進等一線臨床護理崗位護士優先。2 0 1 1年9月，重新修訂制度，制定《護士崗位管理試點工作方案(試行)》，進一步明確了護理崗位任職條件及考核標準，使護理崗位管理進一步規范化。目前，醫院護士進階路徑如圖1所示。

1．4 落實全面質控

1．4．1 采取個案跟蹤法全程質控護理部及分管院領導每周通過個案跟蹤法、護理查房等，現場檢查、督導和考核，引導護士提供患者滿意的整體護理服務。

1．4．2 加強醫護溝通，重點患者重點質控 要求責任護士每天隨主管醫師查房。通過查房，加強醫護溝通，明確患者病情觀察、治療處置和護理措施，以更有效的預防和減少并發癥，確保患者安全。采用整體護理查房質控方式，在晨間交班時對夜間危重或手術患者進行護理查房，就病情觀察、生活照顧、早期康復等提問護士并提出指導意見，既提升了年輕護士的護理水平，又從重點環節保障了患者安全。

1．4．3 探索單病種護理臨床路徑將專科疾病優質護理流程與臨床路徑有機結合，圍繞“加快患者康復速度、減少并發癥發生”2個核心目標，在全院開展單病種護理臨床路徑的探索。全院37個病房各挑選出一個具有專科代表性的病種開展專題研究，分析各病種護理評估、治療處置、健康教育、康復指導及評價等重點內容，并制定可操作、可測量、可考證的評價標準，以指導護士實施護理并評價效果［2］。

1．5 完善考核方法

根據護士臨床護理工作數量、質量及患者滿意度，建立護士績效考核制度，將考核結果與護士的晉升評優掛鉤。在原護理績效考核方案的基礎上，重新修改完善了《臨床科室護士績效考核分配指導方案》，將護士績效分配與護士分管病人的輕重、多少及滿意度掛鉤，體現以病人為中心、向臨床一線傾斜、向苦臟累崗位傾斜及能級對應、多勞多得、優勞優得的原則，有效調動了護理人員的工作積極性。關鍵考核指標如下［3］:

1．5．1 分管病人病情程度指標根據病情輕重設定分值:重癥及特級護理10分/病人，一級護理5分/病人，二級護理3分/病人，三級護理1分/病人。根據責任護士每班分管病人數量及護理級別，計算當日工作量得分。

1．5．2 分管病人自理程度指標根據生活自理程度設定分值:A級(生活完全不能自理)5分/病人，B級(部分生活不能自理)3分/病人，C級(生活自理)1分/病人。根據責任護士每班分管病人的生活自理程度，計算當日工作量得分。

1．5．3 不直接分管病床護士每班護理工作數量計分 按照不超過管床責任護士護理工作量得分的平均分計算。

1．5．4 夜班護士工作數量計分為鼓勵護士值夜班，夜班護士工作量采取2種方法計分:(1)直接與護士夜間分管病人數量及病情輕重掛鉤。(2)參照白班管床護士工作量計分，其分值水平設定為相應工作日內護理工作量平均分的2倍。2種方法由科室根據情況選擇。

3 成效及討論

優質護理質控的探索與實踐，促使護士更加關心和關注病人，更加在意病人及醫生的反應和評價，責任感及工作主觀能動性明顯增強。責任制整體護理要求護士為患者提供包括生活照顧、治療處置、心理護理、健康教育、康復指導等的全面護理。“安全、有效、方便、價廉”的醫改目標通過優質護理在一定程度上得以實現，患者滿意度迅速攀升。2011年對醫院35個優質護理病區的調查問卷顯示，護理服務總滿意度為93．05%。其中護士服務態度滿意度達99．60%。

優質護理的質量控制是一項系統工程，與其同步進行的，必須是整個醫院工作模式、工作流程、工作內容、考核評價模式等的變革。首先，醫療護理協同促進質量提升。建立醫療護理相互協同、相互配合的質量控制體系。即以醫療為中心，護士圍繞醫療計劃，與醫生共同促進患者康復。其次，全院聯動促整體質量提升。優質護理質量控制促進了全院從戰略到措施、從服務到流程、從護理到醫療、從護士到醫生、從行政到后勤的全面調整，形成了整體優質服務鏈，而這些工作又對優質護理質量控制形成了強力支撐。再次，持續改進是優質護理質量控制的核心與靈魂［4］。優質護理質量控制強調

圖1 醫院護士進階路徑圖

以預防為主，過程控制與持續質量改進相結合，與責任制整體護理相適應。隨著責任制整體護理的不斷發展，質量控制方法也需不斷修正，最終推進護理質量和醫療質量的持續提升。

［1］ 中華人民共和國衛生部．2010年“優質護理服務示范工程”活動方案［S］．2010．

［2］ 戴冰冰，孫 梅，孫喜琢，等．臨床路徑應用研究與體會［J］．中國衛生質量管理，2011，18(5):2 －4．

［3］ 郎婧婧，趙穎旭，張智國，等．質量監控指標體系構建研究［J］．中國衛生質量管理，2011，18(5):24 －26．

［4］ 余修華．持續質量改進在優質護理服務質量管理中的運用［J］．中國醫學工程，2011(3):27－29．