“新農合”滿意度調查及可持續發展研究
——基于非營利組織與利益相關者視角

余維臻

（浙江樹人大學管理學院，浙江杭州310015）

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）自2003年試點以來，取得顯著成效，參合農民就醫經濟負擔有所減輕，就診率和住院率明顯提高，在一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的狀況。但是，從其制度結構、實施過程和實施效果全面衡量，還有許多制約“新農合”可持續健康發展的影響因素。

一、文獻回顧與“新農合”農民滿意度測評模型的構建

目前國內對“新農合”的研究基本集中在制度設計與保障、政府職能以及各自存在的問題。［1］較少研究“新農合”的需求與供給狀況，缺乏各層面的系統研究。在現有的國外文獻中，Jutting（2003）提出了一個合作醫療的基本分析框架，涉及各利益主體包括組織成員、醫療組織和服務機構等。［2］筆者基于以上現狀，從各利益相關者的滿意度入手，以非營利組織的視角探討“新農合”的可持續發展。

農民對“新農合”的滿意度測評模型的構建借鑒了成熟的美國顧客滿意指數（ACSI），它是一種基于顧客的評估來改善組織績效的測評體系，不僅考慮顧客對產品或服務本身的評價，更加關注產品或服務滿足顧客需求程度的評價。［3］“新農合”所提供的“產品”畢竟不同于企業的產品或服務，因此對模型進行了適當的改進，增加了農民對制度的知曉這一結構變量；同時由于“新農合”所提供的醫療保障服務具有一定的壟斷性，使顧客忠誠與否體現并不明顯，在模型中采用農民對“新農合”的信任和參與來替代（見圖1）。

圖1 參合農民滿意度測評模型

基于上述模型，通過文獻梳理［4－5］及前期預調研和筆者的行業經驗，建立參合農民滿意度測評體系，具體涉及滿意度一級指標1個，二級指標6個，修正后5個（見表1），三級指標19個，修正后17個（見表2）。

二、“新農合”滿意度測評實證分析

本研究旨在了解浙江省“新農合”滿意度水平，以“新農合”試點具有代表性的桐鄉、余姚和桐廬三個地區為規范樣本的調查對象，進行定性和定量研究。另外，對經濟相對落后的衢州開化、麗水縉云等采用面上的非正式定性調查。

調查采用分層整群典型隨機抽樣方法獲取樣本。第一步為試調研：首先分別將三個地區的所有鄉鎮按照社會經濟發展水平分為好、中、差三類，然后從每市（縣）的每類鄉鎮中確定典型鄉鎮各1個；根據上述原則確定典型行政村各1個，共9個鄉鎮、27個村；最后從每個村隨機抽取5—6戶參合農民家庭作為入戶調查對象。發放問卷150份，收回有效問卷138份，有效率為92％。

第二部分：對第一部分的數據進行信度、效度及模型擬合分析后，證實之前的問卷設計質量較高、模型擬合度也較高，在此基礎上對問卷作適當修改，按第一步原則再發放問卷450份，收回有效問卷429份，有效率為95％。兩次合計共發放問卷600份，總有效率為94.5％。

對三個正式調研地區的衛生局、“新農合”經辦機構和9家衛生院進行深度訪談，設計訪談主題12個。

（一）“新農合”利益相關者分析

通過利益相關者權利、利益矩陣模型的分析（見圖2），“新農合”核心利益相關者分別為農民、醫療機構、“新農合”經辦機構和政府。

圖2 “新農合”利益相關者分析：權力/利益矩陣

筆者對前三個層面進行滿意度調查，考慮到農民的文化水平和理解能力，對農民的滿意度調查采用問卷與訪談相結合的方式。對醫療機構及“新農合”經辦機構采用深度訪談的方式。

（二）問卷與模型路徑檢驗

1.數據可信度檢驗。通過SPSS對滿意度各指標做信度分析，α系數為0.832，另外對問卷中各層次的潛變量信度分別進行檢驗，結果如表1所示。一般認為α系數能達到0.8以上就說明指標設置的效果較好，由此可以判定，該問卷設計質量較高。

表1 問卷中各層次潛變量的信度檢驗

由表1可知，除“參合農民的抱怨”潛變量的Alpha系數為0.213較低以外，其他的潛變量的Alpha系數均在0.7以上；筆者通過檢驗計算得到總量表的Alpha系數為0.832，表明此量表的可信度較高。由于“參合農民的抱怨”潛變量的Alpha系數低于0.7，因此在路徑圖中刪去“參合農民的抱怨”這個潛變量，即初始模型中包括5個潛變量和17個可測變量。

2.驗證性因素分析。這可從以下兩個維度進行分析。

（1）結構模型檢驗。對假設的各個指標進行檢驗與篩選，剔除了不合適變量。結構模型檢驗包括潛變量之間路徑系數檢驗以及相互之間的影響程度，運用AMOS軟件得出結果（見圖3）。

圖3 模型初步擬合路徑圖

（2）模型擬合度分析。根據上面探索性因素分析的結果，運用AMOS軟件進行驗證性因素分析，GFI=0.86，AGFI=0.9，NFI=0.97，都達到0.80以上，均方根殘差（RMR）=0.046＜0.05，x2/ df=1.56＜5，都達到可接受水平，這表明筆者假設的理論模型與觀測數據有很高的擬合度。圖4為根據結果繪制的結構方程模型與路徑圖。

圖4 參合農民滿意度模型路徑圖

根據圖4可以得到滿意度結構方程：

農民滿意度=0.74知曉與預期+0.92感知質量+0.62感知價值

（三）調查結果分析

1.基本情況。基本情況可從兩個方面進行闡述。

（1）對制度的認知情況。調查發現，參合農民對新型農村合作醫療制度很了解的占33.3％，有點了解的占46.6％，聽說過的占16.1％，完全不知道的占4％，初步判定農民對“新農合”政策的認知較好。但在問及政策的許多具體內容上如：起付線、封頂線、報銷范圍及各級的籌資比例等，不了解的人數卻多于了解的人數，這在一定程度上說明，農民對制度了解的深度不夠，還僅僅停留在表面。

（2）對制度的信任程度。在被問及是否相信“新農合”會堅持辦下去時，絕大多數農民認為制度的發展前景良好，相信會堅持辦下去的占76.9％，沒有人肯定地認為不可能辦下去，可見農民對“新農合”制度的發展相當有信心。對于農民下一年是否繼續參合的問題，99.3％的人表示會繼續參合，這也很好地說明了農民對制度的信心。

在部分沒有信心的農戶中，通過訪談，他們中多數的疑慮集中在四個方面：一是擔心合作醫療不能長久；二是擔心政策不能不折不扣地兌現；三是擔心合作醫療經費會被截流、挪用，甚至貪污、私分；四是擔心在報銷范圍和額度上有“憑關系、走后門”的現象。訪談中發現，很少有農民知道縣合作醫療經辦機構的存在，即使知道也缺乏信任。

2.單因素分析。單因素分析有以下三個維度。

（1）不同健康狀況參合者的滿意度。結果顯示，不同身體健康狀況參合者之間總體滿意度的構成比不同（p=0.025＜0.05），呈現顯著性差異。數據顯示，參合農民家庭身體自感健康狀況越差，對“新農合”滿意度越高，健康狀況越好滿意度越低。

（2）不同“新農合”知曉度參合者的滿意度。對“新農合”的知曉度進行卡方檢驗，結果顯示，對于“新農合”知曉程度不同，總體滿意度的構成比不同（p=0.016＜0.05），數據顯示，“新農合”知曉程度與滿意度呈正相關關系。

（3）家庭經濟狀況及所處地區與滿意度的關系。家庭經濟狀況對滿意度的影響呈現先升后降的趨勢，其中如得重病籌資在1萬～2萬元人民幣的家庭滿意水平最高，達到4.21（總分為5）。這種變化趨勢也是合理的，收入與承受醫療風險的能力呈正相關，收入越低對醫療保障服務的需求越高，渴望補償的水平也相對較高，而當收入達到一定程度，比如籌資超過2萬元以上時，對“新農合”滿意的水平下降；經濟水平在兩者之間的人群可能會認為目前的制度所提供的醫療保障恰好滿足自身需求，因而對其評價也就相對較高。

這一情況與調查地區同滿意度之間關系也相類似，余姚、桐鄉是浙江省經濟較發達的地區，農民生活水平較高，但醫療費用水平也同樣比較高，理想的醫療保障服務水平同現有“新農合”制度差距仍較大，導致了滿意水平不高（低于桐廬）。對開化與縉云的調查顯示，滿意度也較高。生活水平相對較低，農民對醫療保障服務的期望與“新農合”所提供服務的水平相吻合，農民的滿意度自然就高。

3.多因素分析。根據 Martilla＆ James（1977）提出的重要性——表現分析法，綜合分析參合農民滿意度各影響因素的重要性和表現，得出參合農民滿意度測評的重要性四象限分析圖（見圖5）。

圖5 滿意度影響因素重要性四象限分析圖

測評顯示：政府補貼、報銷比例、報銷范圍和繳費水平等因素對參合農民滿意度的影響力較低。可能的解釋是，近年來隨著“新農合”的福利水平表現為實質性跟進，參合農民對現行管理框架表示暫時性的認同。但是，驅動參合農民滿意度的動力減弱，短期彈性下降；在較長的時間或周邊統籌區域福利水平提高的情況下，將加快參合農民滿意度指數下滑速度。另外，當地“新農合”機構在政府補償比例、報銷比例以及基金監管等方面的變量指數較低，原因在于管理績效低下、財政扶持力度嚴重不足以及政府監管不到位。從目前來看，改善醫療費用，提高技術水平，合理引導農民的預期，加強政策的深入宣講，對提高滿意度影響顯著。

4.滿意度的計算。滿意度計算可分參合農民的滿意度和醫療機構與“新農合”經辦機構的滿意度兩個方面。

（1）參合農民的滿意度。參合農民滿意度研究的最終目的是要得出農民參加“新農合”的滿意度指數，筆者采用因子載荷系數比作為權重，代入滿意度結構方程計算得出，總體滿意度為3.976，即79.52％（見表2）。

表2 參合農民對各指標的滿意情況

（2）醫療機構與“新農合”經辦機構的滿意度調查。通過對樣本地區抽樣9個典型衛生院的深度訪談，總體上被訪者對“新農合”表示支持且感到非常滿意，可以說“新農合”是為衛生院的發展打開了新的天地，有利于促進醫療設備投入及醫療技術的提高。具體表現為門診量大幅增加，原有的欠款、逃款現象明顯減少，衛生院收益增加。衛生院增加了與高一級醫療單位交流合作的機會，在院醫生增加了臨床經驗，提升了醫療水平。

作為“新農合”制度中的一個重要主體，經辦機構的工作行為與方式直接影響其他主體的滿意度與利益。從深度訪談的結果來看，其滿意度不高，主要表現為：人員嚴重缺乏，沒有編制，穩定性差；經辦機構組織結構模糊，獨立性差；缺乏資金監管，缺乏立法，沒有明確的考核體系等。

三、“新農合”可持續發展的困境及對策

調研顯示：盡管“新農合”取得了不少成績與經驗，農民的滿意度顯著提高，最近出臺的新醫改方案，為“新農合”的健康持續發展奠定了實踐基礎，指明了方向。但農民日益增長的醫療需求與現實供應的矛盾依然突出，城鄉差異還頗為明顯，農民的期望越來越高。調查發現，農民對“新農合”的滿意度提高更多帶有對這種恢復性制度認同的特征，是對“新農合”供給“量”上的滿意而非“質”上的滿意。［6－7］

（一）“新農合”可持續發展的困境

在目前“新農合”的運行過程中，各利益主體會根據自身利益最大化的原則追求最大化的利益，這不可避免地存在差異且各主體之間會發生沖突，最終形成四方之間的非合作性博弈，嚴重影響“新農合”可持續發展。具體表現為：第一，管理體制尚未理順，組織保障水平和經辦能力不足；［7］第二，籌資與需求之間矛盾突出，籌資成本大，管理成本高；第三，“新農合”資金管理制度尚待進一步完善；第四，“新農合”與農村貧困醫療救助制度缺乏有效銜接，醫療費用潛在的增長、區域發展不平衡和“新農合”的信息化程度不高等因素都制約“新農合”可持續健康發展。

（二）“新農合”可持續發展對策

從調研的情況及文獻梳理可以看出，“新農合”可持續發展的困境其核心是“資源約束”及資源利用的效率問題，因此要從“新農合”外部資源的創造和內部的資源利用與管理兩個方面進行可持續研究。

1.導入非營利組織（NPO）營銷，加強“新農合”的獨立性。目前對“新農合”的研究主要是對外部環境要素依賴的視角進行研究與實踐。“新農合”提供的是一種準公共產品，是一種典型的NPO，不可避免地會產生“政府、市場失靈”，這已被國內外學者證實，當組織無法通過市場或內部獲得所需資源時，就必須與其他社會組織集聚、分享或交換這些資源。因此，“新農合”要想改變自身資源缺乏和不足問題，必須通過導入營銷理念，開展營銷活動，發揮自身優勢與功能，減少對外部環境要素的依賴，實現與外部要素的互動。其核心職能是資源的吸引、利用與分配。［8］

同時，加強“新農合”的獨立性。以省為單位把“新農合”設為獨立的NPO，獨立運營，引入NPO的運作模式與管理手段，優化治理結構，重建農民信任度。政府是非營利服務的主要購買者，同時出臺相關的政策，構建相應的平臺，充分發揮“新農合”的市場機制作用，與企業、組織和個人開展NPO營銷，充分發揮自身功能從外部創造更多的資源，可大大增加整個基金的整體實力，為持續提高籌資水平，享受更好的醫療水平奠定基礎。最后需借鑒金融系統的“風險準備金”制度，既能降低系統運行成本又能提高系統運行的安全性。在資金的統籌層次上，從縣市級，逐步過渡到省級，進一步擴大基金規模，減少基金的風險。

2.權衡制度的公平與效率，實行籌資差別標準，用醫療救助補充“新農合”的不足。當前“新農合”高共付率的特點必然導致高收入參合者對衛生服務的利用大于低收入參合者，在資源有限的情況下，制度設計要堅持“效率優先、保大病”的原則，同時兼顧受益的公平性。根據健康保險原理，最有經濟效率的風險分擔方式，就是對發生頻率較低而治療費用較高的疾病進行保險，即實行大病醫療統籌。這樣才能有效緩解因病致貧現象的發生，也是“新農合”制度的一個基本目標。

同時，要讓農民可以選擇不同的籌資方案與醫保方案，如不同出資的標準，享受不同的醫療水平與補償比例，滿足農民的個性化需求。最后對部分特殊的群體與疾病實行醫療救助，納入“新農合”，作為防止農民因病致貧、因病返貧發生的第二道防線。

3.加強對醫療機構的監管，改革補償方式，控制醫療費用不合理上漲。目前的醫療制度，醫療機構不可避免地帶來誘導需求。因此，一是控制醫療費用的不合理增長，要拉大不同層次醫療機構之間的報銷比例，引導參合農民形成“小病在鄉鎮、大病到縣城、重病進省城”的意識。二是落實管理措施，加強費用監管，堅持實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式，探索“總量控制、總額預付、按人頭付費、次均費用限額”等費用管理方式，結合實際合理制定“新農合”醫療基本藥品和診療項目目錄，并嚴格執行。三是健全定點醫療機構“準入、退出”機制。［9］

4.整合醫療資源，構建醫學交流平臺，轉變理念，加強醫療信息化建設。對一些共性的醫療服務與技術進行整合，如浙江省余姚市對臨床檢驗進行整合的經驗值得推廣，成立臨床檢驗中心，統一管理與服務，既減少對設備的重復投入，又充分共享醫療資源。政府構建醫學交流平臺，如利用信息技術開展遠程診療，建立合作醫院，構建雙向轉診和專家定期門診制度，評聘高一級職稱須有基層鍛煉的經歷等，促進基層醫療水平的不斷提高，實現醫療資源共享。同時基層醫療機構應主動“走出去”，加強農村的預防、保健體系，把“新農合”延伸到村、社區服務中心。

5.轉變與疏通政府職能，理順政府與市場的關系。從一些發展中國家與發達國家的經驗以及新醫改的政策來看，政府都應承擔義不容辭的義務和責任，政府職能具有不可替代性，但這并不意味著政府可以用行政命令的手段干預一切，政府缺位和越位是政府職能不和諧的兩種主要表現形式。［10］故應從以下三個方面重構政府職能與角色。

第一，重新定位政府職能并使其向公共服務性回歸，實現由行政干預為主向法制監督為主的轉變；實現由經濟效益為主向社會效益為主的轉變。

第二，加強自身職能與角色的扮演，政府充分發揮在“新農合”的制度設計、經濟支持、各利益的協調、立法等職能。

第三，加強政策引導，充分挖掘“新農合”自身的能動性。政府引導、創造條件，增強“新農合”的獨立性，導入非營利組織的運行與管理模式，開展非營利組織營銷，實現與外部組織及個人的互動，獲取外部更多的資源，提高“新農合”的供給水平。

綜上所述，從“新農合”的利益相關者視角出發，盡可能引導利益主體目標一致，避免非合作性博弈；改變以往僅從政府職能與管理的視角研究新農合，從新農合這種NPO的視角出發，引入NPO的理念與營銷，改變以前完全的外部環境依賴與資源約束，過渡到發揮自身獨立性與能動性，為籌資機制與管理機制提出新路徑與方法，同時也為“新農合”的可持續發展提供新思路。當然，僅從滿意度對“新農合”進行評價還不夠完善與全面。

［1］顏媛媛，秦富.醫療衛生資源城鄉分配的差異［J］.科學決策，2006（3）：31－33.

［2］Jutting，Johannes P.Do Community-based Health Insurance Schemes Improve Poor People's Access to Health Care？Evidence From Rural Senegal［J］.World Development，2003，32（2）：273－288.

［3］王鑫禹，張曉.新型農村合作醫療滿意測評體系建立與評價［J］.中國公共衛生，2008（9）：1095－1097.

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［5］潘林，張德元.關于新型農村合作醫療問卷調查的結果與分析［J］.中國衛生資源，2009（6）：271－272.

［6］林黎.新型農村合作醫療制度的補償方式研究——過分強調大病補償的弊病及政策建議［J］.農業經濟，2005（11）：36－37.

［7］袁輝.我國新型農村合作醫療制度：公平與合作視角的分析［J］.農業經濟問題，2010（7）：30－36.

［8］胡楊成，蔡寧.資源依賴視角下的非營利組織市場導向動因探析［J］.社會科學家，2008（3）：120－123.

［9］劉潔.新型農村合作醫療可持續發展的管理體制與運行模式探討［J］.蘭州學刊，2008（10）：87－89.

［10］孟令蕓.日韓兩國農村醫療保障制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示［J］.中國衛生經濟，2009（12）：105－107.