老年維持性血液透析患者營養狀態評估

田碧云 劉聲茂 崔英春 賈 冶 周文華 (吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 3004)

老年維持性血液透析患者營養狀態評估

田碧云1劉聲茂 崔英春 賈 冶 周文華 (吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 130041)

目的 了解老年維持性血液透析患者營養狀況及其主要原因，有針對性地進行干預治療。方法 維持性血液透析患者314例分為老齡組和非老齡組，糖尿病組和非糖尿病組，進行人體學測量、生化指標、改良主觀營養評估及營養不良-炎癥評估四方面測定。結果 維持性血液透析患者實際攝入蛋白質及能量低于中國推薦劑量，老齡組上臂圍、上臂肌圍、尿素氮、肌酐等顯著低于非老齡組，而改良主觀綜合性評估、營養不良-炎癥評估及超敏C-反應蛋白較非老齡組明顯增高(P＜0.05);老齡糖尿病患者營養不良比例較老齡患者、非老齡患者及糖尿病患者均明顯升高(P＜0.05);而透析充分患者營養不良發生率明顯高于透析不充分者(P＜0.05)。結論 老年維持性血液透析營養不良主要與透析不充分、蛋白質-能量攝入不足及微炎癥反應密切相關，同時還受原發病的影響。

維持性血液透析;營養不良

維持性血液透析(MHD)是延續慢性腎臟病患者生命的最重要治療手段。我國透析患者中營養不良發生率達53.6%，其中輕至中度營養不良占39.3%，重度14.3%〔1〕。65%的血液透析患者呈負氮平衡，58%有不同程度營養不良〔2〕。患者年齡、透析時間和碳水化合物攝入量與營養不良發生有明顯相關性〔3〕。有針對性地對這些營養不良因素采取干預治療，可達到提高患者生活質量，進而提高生存率的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3～9月我院腎病內科血液透析中心MHD患者314例，其中女172例，男142例，年齡22～84〔平均(52.36±15.48)〕歲。原發病為慢性腎小球腎炎125例，糖尿病腎病62例，高血壓腎小動脈硬化癥54例，其他繼發性疾病(狼瘡性腎炎、慢性間質性腎炎、紫癜性腎炎及多囊腎等)48例，原因不明25例。314例患者中，營養狀態正常者228例(72.6%)，營養不良者86例(27.4%)。分成老齡組(≥60歲)138人和非老齡組(＜60歲)176人。入選標準:①規律血液透析6個月以上，每周2～3次;②無嚴重心衰、尿毒癥腦病等嚴重并發癥;③近6個月無出血或輸血史;④無外傷及手術史。

1.2 血液透析法 均使用德國費森尤斯血液透析機，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～260 ml，每次透析4 h，每周透析2～3次。

1.3 改良主觀綜合性評估(MQSGA) 共包括7項，即體質量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、并發癥、皮下脂肪及肌肉消耗。總分7～35分，分值越高營養不良越嚴重，少于10分營養正常，11～20分輕中度營養不良，21～35分重度營養不良。

1.4 營養不良-炎癥評估(MIS) 共10項，總分0～30分。分值越高營養不良程度越嚴重，包括病史、查體、體質量數(BMI)、白蛋白(Alb)、總鐵結合力(TIBC)等項目。其測量指標較MQSGA增加了幾項，也使得該評估方法更準確、客觀。

1.5 血液生化指標 只選擇與上述兩種評估方法有關且非常有代表性的指標。包括轉鐵蛋白(TF)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、Alb、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、前白蛋白(PA)等，指標采集標準為:禁食水6 h，清晨血液透析前取靜脈血。

1.6 其他有關指標 ①反應炎癥或感染指標:超敏C-反應蛋白(hs-CRP)采用免疫透射比濁法測定。②血漿游離左旋肉堿(L-肉堿)用放射性核素酶化學法測定〔4〕。

1.7 血液透析充分性指標 一般采用尿素清除率(Kt/V)來評估。Kt/V計算公式使用Dangirdas第二代公式:Kt/V=－In(R－0.008×T)+(4－3.5×R)×UF/BW，其中R是(血液透析后BUN)÷(血液透析前BUN);T是每次透析的時間(h);UF是超濾量(L);BW是患者透析后體質量(kg)。其標準為:Kt/V＜1.2透析不充分，Kt/V≥1.2透析充分。

1.8 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件，將正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較 與非老齡組比較，老齡組MAC、MAMC、BUN、Scr、PA、TIBC 值明顯減低，而 MQSGA、MIS 及 hs-CRP值明顯增高(P＜0.05)，其余指標無顯著差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組營養狀況MQSGA評價結果 營養狀態正常者與營養不良患者每日能量攝入量(DEI)及蛋白質攝入量(DPI)、Scr、MAMC等差異顯著(P＜0.05)(表2)。

2.3 兩組營養不良發生率比較 老齡組營養不良發生率(37.0%)明顯高于非老齡組(19.9%)(P＜0.05);糖尿病患者中營養不良率(51.6%)明顯高于非糖尿病患者(21.4%)(P＜0.05);而老齡糖尿病患者營養不良率(40.0%)較單純老齡(57.0%)、非老齡(19.9%)、糖尿病患者(51.6%)均明顯升高(P＜0.05);Kt/V＜1.2組營養不良發生率(82.6%)明顯比Kt/V≥1.2(17.9%)高(P＜0.05)。

表1 老齡組與非老齡組各項指標的比較(±s)

表1 老齡組與非老齡組各項指標的比較(±s)

與非老齡組比較:1)P＜0.05

組別 n 透析時間(個月) 身高(m) 體重(kg) BMD(kg/m2) TSF(mm) MAC(cm)老齡組 138 26.12±18.56 1.65±0.12 61.98±11.32 23.16±3.87 11.98±4.92 23.02±4.761)非老齡組 176 25.96±20.02 1.66±0.21 61.78±11.63 22.80±3.13 12.21±5.03 25.62±5.11 t值 －0.102 －0.056 0.448 0.513 －0.682 －1.987組別 n MAMC(cm) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PA(mg/L) Alb(g/L) Hb(g/L)老齡組 138 20.01±4.891) 23.79±5.131) 721.23±142.16 312.65±56.131)33.68±4.87 92.16±20.18非老齡組 176 21.99±4.76 28.73±5.87 998.74±238.12 342.12±63.85 36.72±4.56 91.87±20.21 t值 －1.724 －2.985 －4.978 －1.997 －2.673 0.287組別 n TC(mmol/L) TF(mmol/L) TIBC(μmol/L) hs-CRP(mg/L) MQSGA(分) MIS(分)老齡組 138 4.23±0.54 1.96± 0.76 110.10±10.89 3.98±1.561) 17.28±5.921) 14.18±4.051)非老齡組 176 4.07±0.48 1.67±0.72 116.12±9.59 2.84±0.92 12.21±3.74 10.67±3.77 t值0.987 0.216 －2.073 2.734 4.571 3.893

表2 營養不良與營養正常相關指標的比較(±s)

表2 營養不良與營養正常相關指標的比較(±s)

與營養正常組比較:1)P＜0.05

組別 n DEI(kJ·kg－1·d －1)DPI(g·kg－1·d －1)MAC(cm)MAMC(cm)TSF(mm)Scr(μmol/L)營養正常組 228 122.36±24.12 1.02±0.24 28.68±2.82 24.32±2.14 13.66±8.12 1 024.17±82.32營養不良組 86 110.56±21.761) 0.81±0.221) 24.42±2.91 22.01±1.321) 11.18±3.23 869.68±78.121)組別 n BUN(mmol/L) Alb(g/L) PA(mg/L) TC(mmol/L) L-肉堿(mg/kg) Ca(mmol/L) P(mmol/L)營養正常組 228 36.12±6.13 38.72±3.21 348.28±88.71 4.98±0.92 320.21±81.23 2.48±0.42 1.12±1.13營養不良組 86 29.37±8.81 33.9±3.121) 298.36±72.191)3.92±1.17 291.25±2.18 2.05±0.21 1.36±1.82

3 討論

營養不良是MHD患者最重要的并發癥之一，與患者生活質量及生存率密切相關。導致MHD患者營養不良的諸多原因中，最重要的就是血液透析不充分。透析不充分使毒素清除不徹底，酸中毒未糾正，各種炎癥介質未及時清除，而在體內蓄積，患者胃腸道功能紊亂，消化系統癥狀未得到改善，蛋白質及熱量攝入量降低，腸道吸收率也下降，血漿白蛋白下降，持續下去不僅可導致營養不良，且機體抵抗力下降，與感染相關的各種并發癥就會增多，而營養不良反之可影響透析充分性，兩者之間相互影響，形成惡性循環，造成并發癥增多，生活質量下降，死亡率上升。而老齡MHD患者營養不良情況更嚴重，是其感染率和死亡率升高的不可置疑的原因。充分透析可徹底清除毒素，改善腸道功能及電解質紊亂，減輕惡心、嘔吐癥狀，糾正酸中毒，同時可減少蛋白質分解，降低胰島素抵抗，糾正心功能，從整體上調節機體，可明顯改善營養狀況，繼而提高患者生活質量及降低死亡率。

血漿游離L-肉堿是一種營養素，可使長鏈脂肪酸進入線粒體進行氧化，有抗氧化、降血脂的作用，同時可改善心肌能量代謝〔5〕。輔助糾正心衰，降低死亡率〔6〕。正常人通過飲食攝取體內一般不會缺乏，但透析患者攝入少，并且丟失，導致缺乏，可加重患者營養不良。因此也成為了評估營養狀況的一項指標。

而蛋白質-能量攝入不足是MHD患者營養不良的又一重要因素，持續攝入不足，導致血清白蛋白水平下降，形成低蛋白血癥，是營養不良的標志之一。我國對于MHD患者推薦的攝入蛋白劑量不低于1.2 g·kg－1·d－1。白蛋白水平下降及每日攝入蛋白量不能達到1.2 g/kg，則其他并發癥發生率會明顯升高〔7〕。血清白蛋白濃度為30～35 g/L的MDH患者死亡危險為40～45 g/L患者的5倍，而白蛋白為25～30 g/L患者死亡危險則為后者的15～18倍〔8〕。而本研究資料也顯示出MHD患者實際攝入蛋白質量明顯不足，且實際標準體質量DEI和DPI均明顯低于我國指南推薦標準。患者飲食情況與造成此營養不良結果密切相關。一些患者仍保持著透析前飲食方式，不敢進食含蛋白類食物，如奶、各種肉類，每天只吃青菜，導致蛋白質-能量攝入不足，血清白蛋白明顯降低，造成營養不良。另一些患者由于對自己疾病還沒有徹底了解，認為自己活不了多久，精神壓力很重，導致食欲差，睡眠欠佳，最終形成營養不良。因此，治療疾病同時，要重視健康教育及合理飲食指導，使患者充分了解疾病，消除疑慮，認識到飲食治療對疾病發展的重要性，消除那些不必要的精神因素。

盡管有些老齡患者透析非常充分(甚至4～5次/w)，但仍會出現不同程度營養不良。Stenvink等〔9〕研究提出，MHD患者普遍存在兩種類型營養不良，即Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型與蛋白質-能量攝入不足有關，通過合理飲食、補充營養及充分透析可以糾正;Ⅱ型與炎癥有關，通過一些炎癥介質，如CRP釋放，導致營養不良。因此盡管血透充分，仍會出現營養不良。本組研究提示老齡患者較非老齡患者易出現微炎癥狀態，因此更易發生營養不良;年齡與營養不良之間密切相關。

本調查MHD患者和老齡MHD患者營養不良發生率低于文獻報道〔10〕的我國透析患者營養不良發生率50% ～68%，說明該血液透析中心老齡MHD患者營養狀態較好，這與患者教育指導、透析充分性及血液透析機良好透析效果有密切關系。

糖尿病導致神經系統病變，間接使患者食欲差，蛋白質-能量攝入不足，低白蛋白血癥嚴重，導致這類患者在慢性腎臟病2～3期，即肌酐為200.0～400.0μmol/L時，就出現嚴重水腫，心功能不全的表現，這類患者建議盡早行血液透析治療，以緩解患者癥狀及延緩對其他臟器的損傷。因此，對于老齡糖尿病患者應更重視其血液透析時機，并做到充分血液透析，從而延長老齡糖尿病患者生存時間、降低死亡率。

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R459

A

1005-9202(2012)16-3440-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.040

1 吉林大學研究生院

周文華(1964-)，女，副教授，碩士生導師，副主任醫師，主要從事慢性腎功能不全及血液凈化研究。

田碧云(1978-)，女，在讀碩士，住院醫師，主要從事血液凈化研究。

〔2011-11-15收稿 20012-03-22修回〕

(編輯 張 慧)